痛风的诊治流程及注意事项

一、基本概念及原则

*痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的一组疾病

*当血尿酸持续高浓度或急剧波动时，尿酸盐就会结晶沉积在组织中，引起痛风的症状和体征

*急性痛风性关节炎临床诊断并不困难，在滑液或痛风石中证实有尿酸盐结晶是确诊的“金标准”

*间歇期可无明显症状。痛风石形成是病程进入慢性期的标志，此期可发生关节软骨及骨质侵蚀破坏。

*痛风患者的肾脏病变可有尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石等

*痛风患者应控制饮食

*急性期可使用秋水仙碱、非甾体抗炎药或糖皮质激素，迅速控制症状

* 间歇期及慢性期应长期使用降尿酸药物，控制血尿酸在正常水平

(高尿酸血症是指血清尿酸男性大于417μmol/L，女性大于357μmol/L)

二、各期特点及诊治

(一)急性痛风性关节炎

急性发作常有下列诱因存在：

⑴大量饮酒或进食富含嘌呤的食物;

⑵劳累过度或关节劳损;

⑶情绪激动或精神刺激;

⑷受冷受潮;⑸手术或创伤;

⑹药物诱发如应用利尿剂;

⑺癌肿化疗或放射治疗等。

多起病急骤，首次发作常始于凌晨，通常只累及外周个别关节，约50％病例第一跖趾关节为首发关节。在整个病程中，约90％以上病人均有第一跖趾关节受累。关节局部疼痛、皮色潮红，甚至发亮，有时可见静脉扩张和瘀斑，活动受限。局部症状迅速加重，数小时内可达高峰，以至病人辗转反侧，难以忍受。常常伴有全身不适，甚至恶寒颤栗，体温升高。

高热者可达39℃以上，伴心动过速，因此常被误诊为感染性疾病丹毒等。初次发作后，轻者在数小时或1～2日内自行缓解，重者持续数日或数周后消退。炎症消退后，局部皮肤呈暗红、偏微紫色，皮肤皱缩，伴有脱屑和轻度搔痒，以后逐渐恢复。

除趾关节外，四肢关节均可受累，但大多数为下肢关节，越是肢体远端关节受损，其症状也愈典型。关节受累的分布及其组成比，国内报道879例依次为第一趾(58.7％)，趾(11.7％)，掌指、指间(8.9％)、踝(8.7％)、膝(3.9％)腕(2.8％)，其他关节少见。

急性痛风性关节炎缓解后，常在1年内复发。复发频度个体差异较大，据1289例分析结果，1年内复发占62％，1～2年16％，2～5年11％，10年4％，未复发7％。

急性痛风性关节炎的治疗：卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。

⑴秋水仙碱(colchicine)：可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效。应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：

①疼痛、炎症明显缓解;

②出现恶心呕吐、腹泻等;

③24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，用0.9％氯化钠溶液将秋水仙碱1mg稀释到20ml缓慢注射(2~5分钟)静脉给药起效迅速无胃肠道反应，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。值得注意的是秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等，有肾功能不全者慎用。

⑵非甾类抗炎药(NSAIDs)：比秋水仙碱更多用于急性发作，通常开始使用足量，症状缓解后减量。可以使用吲哚美辛、双氯芬酸等。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动性消化性溃疡者禁用。有胃病的可以使用萘丁美酮分散片(对胃刺激较小)

⑶糖皮质激素：通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。ACTH 25μ静脉点滴或40~80μ肌肉注射，必要时可重复;或口服泼尼松每日20―30mg，3―4天后逐渐减量停药。较新的国内上市的有倍他米松磷酸钠注射液。

(二)痛风间歇期

痛风急性发作缓解后，一般无明显后遗症状，有时仅有发作部位皮肤色素加深，呈暗红色或紫红色、脱屑、发痒，称为无症状间歇期。多数患者在初次发作后出现较长的间歇期，可持续6月-2年(少数5-10年)，但间歇期长短差异很大。

此期虽然通常无明显症状，但血尿酸水平常常增高，如不注意控制血尿酸，以后的发作会越来越频繁，每年会发作数次，症状持续时间延长，以致不能完全缓解，且受累关节增多，少数患者可有骶髂、胸锁或颈椎等部位受累。甚至关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等处尿酸盐沉积，症状渐趋不典型，逐渐进入慢性期。大量饮水而且是碱性苏打水，定期复查血尿酸并控制在正常范围非常重要。

(三)慢性痛风石期

痛风石多在起病10年后出现，是病程进入慢性的标志，可见于关节内、关节周围、皮下组织及内脏器官等。表现为肾脏尿酸盐结石和全身各关节囊尿酸盐沉淀(如图)。慢性关节炎期：尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。

典型部位在耳廓，也常见于足趾、手指、腕、踝、肘等关节周围，隆起于皮下，外观为芝麻大到鸡蛋大的黄白色赘生物，表面菲薄，破溃后排出白色粉末状或糊状物，经久不愈，但较少继发感染。当痛风石发生于关节内，可造成关节软骨及骨质侵蚀破坏、反应性增生，关节周围组织纤维化，出现持续关节疼痛、肿胀、强直、畸形，甚至骨折，称为痛风石性慢性关节炎。

尿酸盐肾病：尿酸盐结晶沉积于肾组织，特别是肾髓质和锥体部，可导致慢性间质性肾炎，使肾小管变形、萎缩、纤维化、硬化，进而累及肾小球血管床。表现为肾小管浓缩功能下降、夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿、腰痛、水肿、高血压，晚期肾功能不全等。

值得注意的是痛风患者肾脏病理检查几乎均有损害，临床上大约1/3患者出现肾脏症状，可见于痛风病程的任何时期。除尿酸盐慢性沉淀引起的肾损害外，急性高尿酸性肾病值得关注：多见于继发性高尿酸血症，主要见于肿瘤放疗化疗后，血、尿尿酸突然明显升高，大量尿酸结晶沉积于肾小管、集合管、肾盂、输尿管，造成广泛严重的尿路阻塞，表现为少尿、无尿、急性肾功能衰竭，尿中可见大量尿酸结晶和红血球。

(四)间歇期和慢性期的治疗：

旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，另一类是抑制尿酸生成药，二者均有肯定的疗效。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应从小剂量开始，逐渐加至治疗量，生效后改为维持量，长期服用，使血尿酸维持在327µmol/l(5.5mg/dl)以下。

促尿酸排泄药：抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，以利尿酸排泄。由于大多数痛风患者属于尿酸排泄减少型，因此可首选本类药物，适用于肾功能正常或轻度异常(内生肌酐清除率30ml/min时无效)、无尿路结石及尿酸盐肾病患者。用药期间服用碱性药物，如碳酸氢钠1~2g ,每日3次;或碱性合剂10ml, 每日3次，使尿pH保持在6.5左右(但不可过碱，以防钙质结石形成)，并嘱大量饮水，保持尿量。

苯溴马隆是一新型促尿酸排泄药。50mg，每日1次，渐增至100mg，每日1次。主要副作用：胃肠道反应如腹泻，偶见皮疹、过敏性结膜炎及粒细胞减少等。

抑制尿酸生成药：抑制黄嘌呤氧化酶，阻断黄嘌呤转化为尿酸，减少尿酸生成。用于尿酸产生过多型的高尿酸血症，或不适于使用促尿酸排泄药者，也可用于继发性痛风。代表药物是别嘌醇100mg，每日1次,渐增至100mg~200mg，每日3次。300mg以内也可每日1次，超过300mg分次口服。

一日最大剂量800mg。主要副作用：胃肠道反应、皮疹、药物热、骨髓抑制、肝肾功能损害等，偶有严重的毒性反应。对于肾功能不全者，应减量使用。应定期检查肝肾功能、血尿常规等。

相对而言促尿酸排泄药物的副作用明显少于抑制尿酸生成的药，而且程度也轻，因此抑制尿酸生成的药是次要考虑的药物。

(五)肾损害的治疗

肾脏病变的治疗：除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液，多饮多尿，十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯(安体舒通)等。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(acetazolamide)兼有利尿和碱化尿液作用，亦可选用。降压可用血管紧张素转化酶抑制剂，避免使用减少肾脏血流量的β受体阻滞剂和钙拮抗剂;其他治疗同各种原因引起的慢性肾损害。

对于尿酸性尿路结石，大部分可溶解、自行排出，体积大且固定者可体外碎石或手术治疗。对于急性尿酸性肾病，除使用别嘌醇积极降低血尿酸外，应按急性肾功能衰竭进行处理。慢性肾功能不全，处理同其他终末期肾病。

三、痛风的误诊漏诊

在国外，由于痛风比较多见，医师常将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内，由于痛风比较少见，常易将痛风诊为非痛风疾病。痛风性关节炎在急性期以误诊风湿性关节炎为最多，发作间期以类风湿性关节炎为常见。

外科医师常将痛风误诊为丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等，关键是应用青霉素治疗有效，这是导致长期误诊的重要原因。 对于痛风合并的尿酸性尿路结石，由于结石症可以为痛风的首发症状，故易误诊为单纯尿路结石，而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物，则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。

四、附表：

常见食物嘌呤含量表

分类

食物类别

食物举例

高嘌呤食物

(150-1000毫克/100克)

畜肉类

肝、肠、胰、心、肚、胃、肾等动物内脏，浓汤汁

水产类

鱼类(沙丁鱼、凤尾鱼、鲭鱼、鲨鱼、海鳗、带鱼、鲳鱼等海鱼，鱼皮、鱼卵、鱼干等)、贝壳类(哈蜊、淡菜、干贝等)、虾类(海虾、虾米、海参等)

豆类和菌藻类

黄豆、扁豆、紫菜、香菇等

其他

酵母粉等

中嘌呤食物

(25-150毫克/100克)

畜禽肉类

猪、牛、羊、狗等畜肉，鸡、鸭、鹅、鸽、鹌鹑等禽肉

水产类

鱼类(草鱼、鲤鱼、鳕鱼、比目鱼、鲈鱼、刀鱼、鳝鱼、河鳗等)及其制品(鱼丸、鱼翅等)、螃蟹、香螺

豆类及其制品

干豆类(绿豆、赤豆、黑豆、蚕豆等)、豆制品(豆腐、豆腐干、腐乳、豆奶、豆浆、豆苗、豆芽等)

蔬菜类

菠菜、笋(冬笋、笋干等)、芦笋、鲜豆类(四季豆、毛豆、蚕豆、虹豆、豌豆)、海带、金针、银耳、花菜、龙须菜、蘑菇等

其他

花生、腰果、杏仁、芝麻、栗子、莲子等

低嘌呤食物

(25毫克/100克)

主食类

精细米面及其制品(面包、糕点、饼干等)、各种淀粉

奶蛋类

奶类及其制品(鲜奶、奶酪、酸奶、奶粉等)、蛋类及其制品(鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等)

蔬菜类

青菜、鸡毛菜、白菜、卷心菜、莴笋、苋菜、茼蒿菜、芹菜、芥菜、韭菜、韭黄、番茄、茄子、瓜类(黄瓜、冬瓜、丝瓜、南瓜、倭瓜、西葫芦、苦瓜等)、萝卜(白萝卜、胡萝卜等)、土豆、芋艿、甘薯、荸荠、甘蓝、橄榄菜、柿子椒、辣椒、洋葱、大蒜、葱、姜、木耳等

水果类

各种鲜果及干果、果酱、果汁

饮料

淡茶、碳酸饮料(苏打水、汽水、可乐等)、矿泉水等

其他

各种油脂和糖类(本身不含嘌呤，但应适量选用)