老年腰痛的康复进展

一、老年腰腿痛的流行病学

腰腿痛(low back pain, LBP)是一组症侯群，它是症状名称而非疾病名称。是以腰部疼痛为特征的一组疾病，分为急性和慢性。老年人发病率较高。很多局部及系统性疾病均可出现腰痛，但临床上多见有脊椎管内疾病、脊椎管外疾病、脊椎退行性变及急慢性损伤引起;是康复科、骨科、神经科门诊中，最常见的主诉症状，同时，它也是非常普遍的职业疾病。其病因极为复杂，影响因素较多，因而诊断与治疗均有相当的难度。在发达国家，其发病率可高达60％?80％，是仅次于上呼吸道疾患的就诊综合症。下背痛的病因分类中，约97％为人体力学性, 1％为非人体力学性, 2％为内脏性疾病(visceral disease)。腰腿痛在美国发病率仅次于上呼吸道感染，位居第2位;我国腰腿痛患病率为11.5％，居骨科就诊患者的首位，近年更有增多的趋势。

二、解剖生理病理学基础

构成腰部的主要组织有腰部筋膜、肌肉、腰椎及其连接和椎管内组织。肌肉是腰椎活动的动力结构，各肌肉的配合作用产生屈、伸、侧弯及旋转运动。筋膜是肌肉的固定及保护装置，腰椎椎骨及其连接是脊柱的重要组成部分，是腰部各组织的支柱。

腰椎和骶椎是承受人体负重最大的部位，它们将腰部以上躯体的重量，及运动所产生的应力转移至骨盆和下肢。腰椎又是人体脊柱中活动较多的部分，运动形式有屈曲、伸展、左右侧弯及旋转等。这两种因素决定了腰椎是最易受到损伤的部分，尤其是慢性劳损性病变。

站立活动时，椎间盘受到身体上部重量的影响和维持躯干姿势的腰背部和腹部肌肉收缩力量的作用，承受着较大的压力，越是低位的椎间盘承受的压力越大。故腰椎间盘突出症，以腰4～5 、腰5～骶1椎间盘发病率最高，达90％以上。

人体在弯腰活动时，椎间隙前方变窄，后方张开，纤维环承受的压力较大，加之纤维环后外侧较薄弱，故髓核多向后方突出。

由于椎间盘常受挤压、扭转等动作的作用和轻微损伤的积累，纤维环和髓核逐渐发生退行性改变，表现为水分减少，蛋白质增多，糖减少，张力降低，弹性减弱，脆性增加，椎间盘变薄。由于椎间盘承受的压力大，活动范围大，当椎间盘蜕变、纤维环弹性减弱时，突然较大外力的作用或反复劳损，纤维环破坏，髓核外突。突出的髓核刺激或压迫神经根和硬膜囊，出现腰腿疼痛、麻木等相应的神经症状。因此，腰椎间盘突出症常是在椎间盘发生退行性改变的基础上，受到某些损伤所致。

三、诊断与康复评估

主要依据主诉、疼痛性质、查体、触诊发现压痛点位置，压痛区有无硬结、条索及疼痛激发点、肌力及皮肤浅感觉有无异常等，结合影像学检查如X线、CT、MRI检查等来综合判断。其它辅助检查有：EMG(肌电图)、运动诱发电位、平衡测试等等。 康复评估：可从疼痛程度、肌力、腰椎活动度、腰骶段曲度、对工作、生活影响程度等等几方面进行评估。可进行单项评估(MMT、ROM-T、ADL-T)或综合评估。

四、腰腿痛的康复治疗

了解康复治疗的大体原则，同时应学会对常见的几种下背痛进行鉴别诊断。

通过治疗，激发体内痛觉调制系统的活动，从而抑制疼痛。例如，经皮神经电刺激镇痛等;药物、手术等方法阻断痛觉冲动的产生、传递和感知;椎间盘承受的压力减少，促进突出物缩小还纳，解除神经根受压或促进炎性水肿消退，松解粘连。后期增强脊柱的稳定性，恢复脊柱各轴位的运动功能，巩固疗效，减少复发。心理支持，减轻疼痛加剧。常见的几种下背痛及其鉴别参见下表1：

五、腰椎间盘突出症的康复

本节介绍腰椎间盘突出症的类型与临床表现;重点了解急慢性期的康复治疗方法。

(一)分类与临床表现

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是引起腰腿痛最常见的原因之一。

根据腰椎间盘突出的位置和程度不同，临床表现各异，通常分为：

1、中央型：椎间盘在中线突出，压迫马尾，症状较重。

2、外侧型：突出位于椎间小关节部位及其外侧，压迫硬膜囊和神经根。

3、后外侧型：突出的椎间盘位于中线的一侧，压迫同侧神经根。

本病可因突出髓核的部位、大小、病程长短以及个体差异的不同而有多种多样的临床表现。主要临床表现有：腰部疼痛，下肢放射痛，下肢麻木及感觉异常，步行困难，肌肉瘫痪和萎缩，马尾综合症的表现。

(二)康复评定与治疗

康复评定包括日常生活能力评定、脊柱形态评定、肌力评定、脊柱活动度评定、脊柱的肌电测定、腰腿痛评分系统等。

腰椎间盘突出症的治疗分为非手术治疗和手术治疗两种。非手术疗法是康复治疗的重要方法，约90％以上的患者都是通过非手术疗法而使症状得到缓解或治愈。

非手术疗法能改变突出物与受压神经根的关系，纠正腰椎错位和松解神经根的粘连，有利于病变的恢复，是本病首选的治疗方法。非手术疗法包括腰椎牵引、物理治疗、按摩、针灸、体疗、手法复位、痛点封闭、硬膜外注射、髓核化学溶解法等方法。如经保守治疗观察半年以上确属无效，影响日常生活及工作者，可施行手术治疗。

急性阶段康复治疗

1、卧硬板床休息和制动：卧位时椎间盘内压最低，而且肌肉松弛，有利于突出物的复位及椎间盘的修复，通常疼痛也能缓解。离床时可用腰围保护。卧床一般使用硬板床，取自由体位，需3周左右。

2、腰椎牵引：通过牵引，能使下段椎体分开，椎间隙增大，从而产生负压，并使后纵韧带紧张，这些都有助于突出物的还纳，使痉挛肌肉放松。治疗腰椎间盘突出症效果显著。

3、短波疗法：电极置于腰部前后对置或腰部与患侧小腿并置，温热量，每次20分钟，每日l～2次。

4、中频电疗法：电极并置于下腰部，每次20分钟，每日1～2次。

5、超声波疗法：下腰部及患肢后侧，接触移动法，0.8到1.5W/cm2，每次10～20分钟，每日1次。

6、腰围的应用：症状减轻后，可起床活动，但不宜过长时间站或长距离行走。戴用腰围保护腰部有助于减轻疼痛，以便于离床活动，使用到症状明显减轻时去除，不宜长期应用。

7、推拿：一般采用非麻醉下推拿手法，与整复手法相结合。使突出物还纳;松解神经根粘连，使突出物移动位置与神经根脱离接触;将突出的髓核挤破弄碎，使其内容物逸出，进入硬脊膜外腔，解除对神经根的压迫。

8、其他疗法：硬脊膜外注射类固醇有明显的抑制受压神经根炎症反应的作用，对缓解难以控制的疼痛可有帮助。

慢性阶段康复治疗

1、腰椎牵引与物理疗法：方法与急性阶段相同。

2、推拿：需要较强的腰后伸手法。患者俯卧位，先用推、揉、滚等手法使腰部肌肉放松，然后治疗师用一臂托患者双下肢膝部，并抬起下半身，用另一只手的手掌按压骶骨部，一抬一按使腰部弹动性被动后伸。也可根据病人的情况选择旋转等手法治疗。

3、腰背肌力训练：

(1)昂胸：取俯卧位，用双手支撑床上，先将头抬起，同时支撑手渐渐撑起上半身，并将头尽量后伸使胸昂起，尽量使下腹部贴近床面，必要时可借助外力固定骨盆做上述动作，每次动作之后平卧稍休息，重复10～20次。

(2)燕势：取俯卧位，两手和上臂后伸，躯干和下肢都同时用力后伸，膝不能屈曲，使之成反弓状，在此姿势下尽量多维持 一会儿，平卧稍休息再做，重复3～10次。

(3)伸腰：取站位，两腿分开与肩等宽，两手扶腰，身体做后伸动作，并逐渐加大幅度，还原休息后再做，重复10～20次。

手术治疗

适合对非手术治疗无效或经常发病者，但术前、术后需要早期介入康复。 手术前康复

1、卧床休息、物理治疗、牵引治疗，方法同急性期。

2、腰围佩带 方法同上。

3、体位训练 术前应进行俯卧训练，后路手术要取俯卧位，有利配合手术完成。

4、床上进食和排便训练 后路手术非内固定的患者，术后要卧床3～4周，因此，术前必须进行卧床排便、进食适应性训练等。 术后后路手术者应减少腰部的前屈动作;前路手术者应减少腰部后伸的运动，植骨融合术者应在骨愈合以后再开始进行腰部活动的训练。