活体肝移植胆道狭窄

LDLT后的胆道并发症包括胆漏(吻合口，切口，T管出口)，狭窄(吻合口、胆管)，胆泥淤积，胆总管结石，化脓性胆管炎等等。不同中心报告的并发症发生率差异较大。儿童受体胆管并发症的发生率为5-34％，吻合口漏和狭窄的比率分别在7-21％和0-24％之间。成人LDLT患者的胆道并发症发生率在0-60％之间(吻合口漏0-37％，狭窄0-40％)。活体肝移植的胆道狭窄除因动脉并发症所致的肝内胆道多发狭窄外，绝大多数为吻合口狭窄，以右叶供体为重。

1、病因：

活体肝脏移植有其独特性，不仅包括因其尸体肝脏移植胆道狭窄的因素，还包括肝脏移植物的因素。胆道并发症的发病原因是多因素的。危险因素包括受体的年龄和性别、原发病的严重程度、胆管的解剖变异、重建胆管的数目和大小、供肝采集和病肝切除的技术、胆管缺血损伤(肝动脉并发症，冷热缺血，胆管血供)，胆道重建的方式(类型、缝合方式、缝合材料、支架或T管的使用等)、免疫学因素(ABO不相容，预存抗体)、感染(化脓性胆管炎、巨细胞病毒感染)等。

胆漏是除技术因素以外最重要的狭窄因素之一。其可能的原因是胆汁在局部的作用，胆汁导致炎性反应和纤维化，胆漏也可能是局部血供不佳的间接证据，局部血供不佳是胆道狭窄的直接原因。Hwang等指出细小胆道(〈4mm)的端端吻合是狭窄的危险因素之一。这一结果还有待于更多其他研究证实。多个胆道吻合口与胆道狭窄有研究证实者无关系或者是在统计学上没有统计学意义。但多个胆道吻合口与胆漏相关。

最近研究发现，在多变量分析中，老年供体和存在术后胆汁漏是独立的危险因素。老年供体发展为胆道狭窄的机制不明，也许与老年供体胆道微循环与年龄相关的退变有关。

2、防治：

传统上活体肝移植的胆肠吻合方式是 Roux-en-Y肝肠吻合，应用这种方式是因为早期开展活体肝移植经验不足，为了解决胆道过短，吻合安全的考虑而不得已采用的方式。其缺点是增加手术创伤，打开肠管增加感染及肠瘘的机会，由于失去奥狄氏括约肌的作用增加继发胆管炎的风险，如果术后出现狭窄，治疗困难。

随着活体肝脏移植经验的增加和手术技术的提高，更多的观点认为应用端对端吻合，因为其保持胆道肠道的生理连续性已经成为标准方法。

LDLT后的胆道并发症的预防，应该从解剖学因素和技术因素两大方面进行。

解剖因素：

胆道解剖的精确了解对于保证供体安全和减少术后并发症至关重要。根据Couinaud的报道，肝管的汇合方式被分成了6种：(A)典型的(57％)，(B)三支汇合(12％)，(O 异位的一条右肝管(前支或后支)汇入胆总管(20％)，(D)异位的一条右肝管(前支或后支)汇入左肝管(6％)，(E)肝管汇合缺如(3％)，(F)右肝管缺如，异位的右后支汇入胆囊管(2％)。这些特殊情况的精确了解对于减少胆管重建的数目和避免对供体汇合口附近胆管的损伤极为重要。

胆管血供分成3段：肝门、十二指肠上和胰腺后三段。十二指肠上段胆管接受由胰一十二指肠上动脉后支和胃一十二指肠动脉发出的3点和9点轴的动脉60％的血供。胆管接受肝固有动脉横向的2％的血供。由这些边缘动脉组成的一束细小的动脉丛上升到肝门处汇合并滋养胆总管。左右肝动脉占了胆系动脉血供的38％;它们通过在肝门下面的门静脉丛滋养汇合点和两条肝管。因此，在受体肝脏切除时十二指肠上段血供应该予以保护。对胆管血供的损伤可能会引起胆管缺血性萎缩，导致吻合口漏、狭窄或者甚至胆管坏疽。

技术因素：

要特别注意的是通过术中胆道造影确定肝内胆管分区的平面。应该避免通过烧灼、夹闭或钝性分离等对移植物胆管的任何损伤胆管开口处任何微小出血点都需要细针缝和结扎。受体肝脏切除要注意不要中断胆道的动脉血供，并且要留足够长的胆管来做无张力的吻合。胆管

末端在肝门处包绕肝动脉和胆管的结缔组织应该保持尽可能的完整。Lee等人在受体肝切除时，通过肝内G1issonian系统接近入路新方法来减少胆道并发症。使无张力端一端吻合并较好的保持胆管血供成为可能。应用合成单纤丝可吸收缝线，因其适合缝合，并且组织反应小，胆道狭窄的发生率可能会降低。间断缝合胆漏的风险高，但是连续缝合狭窄率高。结合二者的益处，后壁连续缝合，前壁间断缝合。在肝动脉吻合中用显微手术技术对减少肝动脉血栓形成有明确的作用，由此推出用显微手术技术进行胆道重建(直径〈2mm)，近来报道称这样可以减少胆道狭窄的发生。总之胆管重建应该遵循无张力和充分保证吻合口血运的原则。

治疗：

胆道并发症的原因和处理根据时间而有不同。绝大多数并发症发生在几天到3个月内为早期并发症。切面胆管漏经常通过细针抽吸和引流能成功控制，而内镜的鼻胆管引流(ENBD)对于T管口的漏通常很有效。如果吻合口漏不大，内镜或经皮胆道支架植入有时就有效。当发生大面积漏或胆管坏死时，就需要重做胆道吻合，由胆管端一端吻合改为肝总管一空肠吻合，或者重新进行肝移植。对于胆管狭窄，绝大多数发生在吻合处。经皮气囊扩张和支架植入或经内镜支架植入，用或不用切开乳头括约肌通常都很有效。

肝移植后胆道并发症的防治已引起全球移植专家的高度重视，在改进胆道重建的外科技术的同时，通过前瞻性随机对照试验，进一步明确肝移植术后胆道并发症的危险因素，肝移植术后胆道并发症一定会得到彻底解决。