新生儿黄疸的前世今生

1、新生儿皮肤发黄就是黄疸了吗？

基本上是。

严格意义上，新生儿黄疸应当称为新生儿高胆红素血症，确诊必须有「胆红素值升高」，进而导致皮肤、巩膜（即眼白）出现了黄染。

但新生儿由于饮食等其他因素导致皮肤黄染的可能性微乎其微，所以新生儿皮肤逐渐出现黄染时，基本能确定是由于胆红素升高所致，就可以称为新生儿黄疸。

2、 新生儿都会出现黄疸吗？

新生儿黄疸是新生儿时期常见的症状之一。正常情况下，足月儿中约有 80% 可肉眼观察到黄疸。

新生儿由于其自身胆红素代谢能力的不足，通常在生后 1~2 周内，血液中总是会出现一定程度的胆红素的蓄积；就新生儿而言，血中总胆红素值85μmol/L（5 mg/dl）时，我们就能够用肉眼看到皮肤黄染（即黄疸）。

3、新生儿黄疸是怎么分类的？

临床上最常用的，有两种分类方法：

（1）根据引起黄疸的原因，可分为：

生理性黄疸；(具体见第 8 问)

病理性黄疸（其中包括各类病理性因素引起的黄疸，如母乳性黄疸、新生儿肝炎综合征等）；

（2）根据血中胆红素水平的升高程度，可分为：

重度高胆红素血症（TSB 峰值342umol/L，即 20 mg/dl）；

极重度高胆红素血症（TSB427umol/L，即 25 mg/dl）；

危险性高胆红素血症（TSB510umol/L，即 30 mg/dl），除此以外的归属于轻、中度。

4、有哪些检查可以帮助诊断黄疸的严重程度？

（1）血清总胆红素值（TSB）：是诊断高胆红素血症的金标准（即能最直观、最准确的能够体现血液中胆红素值水平的检查），是直接胆红素（结合胆红素）与间接胆红素的总和。

（2）经皮胆红素值（TcB）：为无创性检查，用黄疸仪照一下皮肤就能测得。

5、直接胆红素与间接胆红素两者有什么区别？

两者的实质区别就在于是否顺利经过了肝脏的「改造」，间接胆红素是原始状态，直接胆红素是已改造状态。

在胆红素通过肝脏之前，它游离于血液之中，被称为未结合胆红素（即间接胆红素），它呈脂溶性，不溶于水，从而不能通过肾脏及胆汁排出体外。

一旦经过了肝脏的「改造」，它在肝脏的牵线搭桥之下，由于与其他物质的「合体」而成了结合胆红素，此时，它就成了水溶性的，可以通过大小便排出体外。

临床上大多数的新生儿黄疸以间接胆红素升高为主，假若血中直接胆红素值明显升高，需要警惕肝胆方面的问题。

6、新生儿一般什么时候开始出现黄疸？

生理性黄疸和病理性黄疸之间存在一定的差别。

（1）生理性黄疸一般在生后 2~3 天开始出现，4~5 天达到高峰（经皮胆红素值≤12.9 mg/dl），持续 7~10 天左右可消退；

（2）病理性黄疸则可能出现更早（生后 24 小时内），更快（每天上升幅度超过 5 mg/dl），更高（一般12.9 mg/dl），以及更加持久（黄疸持续时间往往超过 2~4 周，甚至长期不退）。

当然，以上的标准也不是一成不变的，如，早产儿的生理性黄疸也可能比正常足月儿来的更早、更高、更持久。

7、什么是生理性黄疸？要怎么确诊？

生理性黄疸是新生儿发育过程中的一种正常现象，其胆红素升高是一过性的、暂时的，往往可以自行消失。

但由于影响黄疸程度的因素实在太多，生理性黄疸其实很难有一个统一的诊断标准，它只能是一个排他性的诊断，只有在完全排除了病理性的因素后，才可确诊。

常用的生理正常值为：足月儿经皮胆红素值12.9 mg/dl；早产儿15.0 mg/dl。

8、为什么会出现生理性黄疸？

黄疸的产生，跟它的来源和运输过程直接相关。新生儿黄疸和新生儿的红细胞、肝脏、肠道功能的特殊性关系非常大。

（1）胆红素一般是因为红细胞是有寿命的，不断产生，分解之后产生胆红素，新生儿的红细胞寿命更短（约 70~90 天，而成人为 120 天）、红细胞数量太多等使得胆红素产生过多。

（2）上面红细胞分解产生的胆红素就是间接胆红素，由肝脏「改造」成为直接胆红素，这种状态才能排出，否则间接胆红素未经处理无法排出，在身体各处逃窜。新生儿肝脏功能不成熟，从而导致它「改造」未结合胆红素的能力就低下，从而使胆红素排出缓慢。

（3）肠肝循环：简要来说，胆红素在随大便排出体外之前还有一部分会重新被回收到血液中去。新生儿往往由于肠道功能不完善，这部分回收的比成人多得多。

（4）白蛋白功能差：在胆红素的代谢过程中，白蛋白充当着卡车的角色，把间接胆红素运送到肝脏进行「改造」。而新生儿体内的白蛋白能力和数量都常存在不足，进而导致胆红素排出减少。

9、生理性黄疸需要治疗吗？

（1）对于正常足月儿，生理性黄疸的确不需要特殊的治疗，大多可自行消退。但正如前面所说，生理性黄疸是一个排他性诊断，在排除其他病理性因素之前，你永远不能明确一定是生理性，所以你仍需要密切监测黄疸值的变化情况，一旦超出了正常值，最好还是到医院就诊，完善相关检查以排除病理性因素。

（2）对于早产儿，早产本身就是一种高危因素。因此，早产儿的 TSB（血清总胆红素值）即使在正常范围之内也需要提前干预处理。

10、引起病理性黄疸的原因有哪些？

（1）胆红素生成过多：如红细胞过多或溶血（最常见的是 ABO 溶血，其他还有如 RH 溶血、C6PD 酶缺乏、红细胞缺陷等他损害引起）、出血（如头颅血肿、颅内出血、内脏出血等）、感染（可导致红细胞破坏）等。

（2）肝脏处理胆红素能力下降：例如新生儿肝炎、感染、窒息、缺氧、甲状腺功能低下等肝脏功能受损，胆管闭锁、药物损害等导致排泄障碍都能影响肝脏对于胆红素的处理。

（3）肠肝循环增加：如先天性肠闭锁、肠梗阻、母乳喂养、饥饿等。

11、母乳也会引起黄疸吗？为什么？

会。母乳喂养引起黄疸的原因还未完全明确，目前较认可的是「新生儿肠肝循环增加学说」：

（1）单纯母乳喂养的新生儿，在出生后早期（最初 3~5 天）会由于母乳量摄入不足，使得胎粪排出延迟，从而导致胆红素排出减少；

（2）母乳中含有较多的β—葡萄糖醛酸苷酶（β-GD），它会使得肠道中的结合胆红素被重新水解为未结合胆红素，进而被肝脏重新「回收」，使得肠肝循环增加，进而引起黄疸加重。

以上是主要的两个原因。

12、母乳性黄疸与生理性黄疸在表现上有什么区别？

母乳性黄疸可分为早发型和晚发型两类：（以下均以足月儿为标准）

（1）早发型母乳性黄疸：指发生在生后 1 周以内，它的出现时间（生后 2~3 天）与达到高峰的时间（生后 4~5 天）均与生理性黄疸相似，；但它达到高峰时的峰值比生理性黄疸高（TSB12.9 mg/dl），而且黄疸持续的时间更长（一般可以延长到 3 周）。

（2）晚发型母乳性黄疸：一般发生在生后 1~2 周，TSB（血清总胆红素）值会超过生理范围，黄疸高峰发生在生后 2~3 周，黄疸持续 4~6 周，甚至 2~3 月。

13、 母乳性黄疸怎么确诊？

目前母乳性黄疸的确诊缺乏直观的实验室检查手段。主要依靠以下几点来诊断：

（1）是纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿；

（2）黄疸的表现符合母乳性黄疸的特点；

（3）一般情况良好，生长发育正常；

（4）最重要的是停母乳 3~5 天后，患儿黄疸明显消退，血胆红素值迅速下降 30%~50%。

14、母乳性黄疸需要处理吗？怎么处理？

一般认为母乳性黄疸的预后良好，暂停母乳，或者继续母乳喂养，黄疸都可自行消退。目前国内对于母乳性黄疸的处理建议如下：

（1）早发型母乳性黄疸：主要考虑是因为早期能量摄入不足所致，所以应当鼓励少量多次的喂奶，保证足够的母乳量和能量的摄入，必要时可以补充配方奶；同时要积极监测胆红素值的情况（建议住院监测），若达到干预标准，则需及早干预。

（2）晚发型母乳性黄疸：TSB15 dl=15 mg/dl 时，暂停母乳 3 天，改人工喂养；20 mg/dl 时，需要加用光疗。

15、确诊母乳性黄疸的患儿，黄疸退了还能不能继续喂母乳？会不会复升？

能，黄疸也可重新出现，但随着患儿肠道的逐渐适应，黄疸往往比以前轻。

16、吃益生菌对宝宝退黄会有帮助吗？

益生菌的作用在于改善肠道内环境，调节、完善肠道菌群，而一个正常的肠道菌群有助于将结合胆红素转变为粪胆原（大便的一部分），然后排除体外，从而减少了肠肝循环。所以，作用是存在的。

但假若患儿本身肠道功能就足够完善，那么这种帮助其实并不大。

17、 黄疸有什么危害？对宝宝损伤大吗？

黄疸除了外观上的改变，对新生儿所造成的损害主要有两个层面：

（1）原发疾病：对于病理性黄疸的患儿，引起黄疸上升的那些「病理性因素」本身就是一种危害，如溶血、肝炎、感染等，这些都需要治疗；

（2）胆红素脑病：胆红素对宝宝造成的最大损害，必须积极预防治疗。（具体见 19、20 问）

18、什么是胆红素脑病？它是怎么发生的？

我们大脑中有把保护伞（叫血脑屏障），它的作用在于限制某些物质进入中枢神经系统，从而对神经系统造成伤害。

但胆红素（确切说是游离胆红素也就是间接胆红素）是被允许进入的。正常情况下，血液中游离胆红素含量不高，进入并不多，所以不会对大脑造成伤害。

但出现重度黄疸时，大量的游离胆红素进入中枢系统；而胆红素对细胞是有毒性作用的，它可以损伤中枢神经系统细胞，进而引起了神经系统的功能障碍（如运动、听力、学习等障碍），这就叫胆红素脑病。

19、胆红素脑病会有什么表现？

典型的胆红素脑病的症状，归纳起来有 4 个期；前面 3 期统称为急性胆红素脑病，到达最后1期则称为慢性胆红素脑病。

（1）警告期：生后 1~3 天，出现反应偏低，肌张力低下，吃奶欠佳等；

（2）痉挛期：出现易激惹（即容易被吓到），拒奶，唿吸暂停，肌张力偏高（典型的表现为角弓反张）；严重的可以出现昏迷，甚至死亡。

（3）恢复期：一般生后1周，前面的症状逐渐消失，恢复正常。

（4）后遗症期：大多数在 1 岁之前开始陆续出现，表现为运动障碍、听力丧失、眼球转动困难、牙齿发育异常等。

在实际生活中，很多胆红素脑病的患儿由于干预治疗，症状并非像上面这样完全典型，它可能只表现出一部分症状。

20、哪些患儿容易发生胆红素脑病？

（1）重度以上的高胆红素血症的患儿（血清总胆红素常在 342.2umol/L 以上，即20 mg/dl）;

（2）虽血胆红素指标未达重度以上，但存在早产儿、缺氧、脱水、低血糖、感染、酸中毒等危险因素者，也易发生胆红素脑病。主要是因为这些情况下，血脑屏障的通透性会增高，胆红素进入更加容易。

21、胆红素脑病能治吗？

对于急性胆红素脑病的患儿（前 3 期，见第 20 问），最重要的是尽量快速地降低胆红素水平。对于这类患儿，即使胆红素脑病已经发生，若胆红素值能迅速下降，神经系统损害的逆转是可能的。

而一旦到达后遗症期，只能积极进行智能和运动方面的康复治疗。

22、胆红素脑病可以预防吗？

胆红素脑病的预防主要在于积极降低胆红素水平，同时尽量减少高危因素的发生：

（1）做好产前检查，尽量预防早产和难产；

（2）孕妇围产期期间不要滥用维生素 K 及磺胺类等药物；

（3）对出生后 72 小时内的新生儿应积极监测黄疸情况，一旦达到干预指标，及时干预治疗；

（4）及早诊断和治疗新生儿溶血病；

（5）及时纠正窒息、低血糖、酸中毒和感染等。

23、黄疸的治疗方法有哪些？

包括光照疗法、换血治疗、药物治疗。

24、光照为什么能够降黄疸？

通俗点说：光照能够使得胆红素「变形」，本来血中的这部分胆红素是不溶于水的，「变形」后它就变得可溶了，于是不需要再经过肝脏的「改造」，它就能够经胆汁和小便排出体外，这就加快了胆红素的清除速度。

25、 光照疗法使用的是什么光线？与太阳光是一样的吗？

目前最常用的光源是蓝光，这主要是因为胆红素能吸收的光线中，以波长 450~460nm 的光线作用最强，而蓝光的波长则在 425~475nm，最符合要求。

太阳光则包含了各种不同波长的光，其中当然也有蓝光，所以晒太阳对降黄疸有一定的帮助。

26、既然太阳光对降黄疸也有效果，那么是不是自己在家多晒太阳就可以了？

光疗的效果与暴露的皮肤面积、光照的强度以及持续的时间都呈正相关。而如果自己在家晒太阳，以上三点都很难得到保证，对于需要积极降黄疸的患儿来说是杯水车薪。

其次，太阳光中的紫外线的也可能造成皮肤损害。

所以，对于黄疸较高、升高较快的患儿，仅晒太阳并不可取。

27、光疗一般需要多久？

光疗分为连续照射和间断照射：

（1）连续照射主要用于黄疸较重的溶血患者（如 ABO 溶血、RH 溶血），可持续 24~72 小时；

（2）间断照射：照 8~12 小时后停 12 或 16 小时，再次循环。

对于一般的高胆红素血症患者，光照时间达到 24~48 小时即可获得满意的效果。

28、光疗有副作用吗？

有的。

（1）发热：主要是因为蓝光箱本身产热的原因，只要注意通风即可。

（2）腹泻、皮疹：一般停止光疗后即可缓解。

（3）光疗时光线可对视网膜造成伤害，而且长时间的强光疗有增加男婴外生殖器鳞癌的风险。所以在光疗时要用遮光眼罩遮住双眼，用尿布遮盖会阴部，而尽量暴露其他部位的皮肤。

29、什么是青铜症？

黄疸的患儿在光疗后皮肤、血清以及小便变成了青铜色，这就叫青铜症。

青铜症仅发生于患有胆汁淤积的患儿，具体机制不明。除去外观的改变，通常很少会有其他不良反应，不需要担心。光疗停止后，青铜症就可逐渐消退。

30、 什么是换血疗法？

对于存在换血指征的患者，使用他人的红细胞和血浆（需与患儿血液相匹配）来替换掉患儿自身几乎全部的红细胞和血浆，以期达到如下目的：

（1）及时换出抗体和致敏的红细胞，减轻溶血；

（2）降低血清中胆红素的浓度，防止胆红素脑病的发生；

（3）纠正贫血，防止心力衰竭。

31、什么情况下需要换血？

换血疗法是治疗高胆红素血症最迅速的方法。换血指征如下：

（1）明确的严重溶血，HB110 g/L，伴水肿、肝大、心力衰竭等；

（2）新生儿查血清胆红素值符合换血标准的，而且光疗效果欠佳的人；（此标准随患儿年龄和体重的不同而不同，需具体情况具体分析）；

（3）对已经出现急性胆红素脑病症状的患者，不管胆红素值是否超过标准，均建议换血。

32、 换血后是不是一劳永逸了，还需要有其他处理吗？

患儿换血后并非就不用操心了，换血后需要注意以下几方面的问题：

（1）部分的患儿在换血后的 2~4 小时，可出现胆红素反弹的现象，此时仍需要继续予光疗，并每隔 4 小时监测 TSB（总胆红素）；

（2）术后 3 天内，预防性的使用抗生素防止感染；

（3）监测电解质、血气、血糖，及时纠正异常；

（4）如若换血后，血清胆红素值仍未达到换血的指标，则需要第二次换血。

33、临床上常见的治疗黄疸的药物有哪些？

（1）酶诱导剂：常用的是苯巴比妥，它可以增加肝细胞处理未结合胆红素的能力。

（2）白蛋白：主要用于结合游离的胆红素，预防胆红素脑病的发生。

（3）静注免疫球蛋白：主要用于溶血的患者，用于阻断溶血过程。

34、为什么有黄疸的孩子不能打预防针？

因为患儿存在黄疸，本身就提示患儿正处于一种非正常、虚弱状态；此时预防接种后就可能被接种的疫苗感染，所以需要尽量规避。

对于有黄疸的患儿，而未曾查明有明确不良因素的，建议待黄疸消退后再行预防接种，推迟接种并不会影响疫苗效果。