术中唤醒麻醉技术如何治疗胶质瘤？

近年来随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理监测技术在临床中的应用和发展，神经外科手术已经从传统的解剖学模式向现代解剖-功能模式转化，大大提高了手术质量和手术效果。近年出现的与神经外科手术相关的神经影像技术如血氧水平依赖磁共振功能成像、磁共振弥散张量成像、脑磁图等有助于术前评价病灶与脑功能区的关系及手术效果。术中确定脑功能区皮质及其皮质下神经纤维是神经外科术中保护脑功能、避免术后功能障碍的最重要环节。临床观察发现由于个体变异和病灶占位效应使重要功能区的解剖结构发生变形和移位，因此传统的解剖定位切除术不能有效保护脑功能。术中电生理皮质功能区定位是目前唯一能可靠判定脑功能区的方法。对于位于或邻近语言、运动等脑功能区以及放射冠、内囊、丘脑等皮质脊髓束传导通路上的病灶，术中应采用皮质诱发电位或皮质刺激定位实施监测皮质和皮质下功能区。

在唤醒状态下应用术中电刺激技术进行脑功能监测，是目前尽可能切除脑功能区病灶同时保护脑功能的有效方法。术中直接电刺激判断大脑功能区对全身麻醉术中唤醒技术要求很高，要求在开、关颅过程中镇痛充分使患者能够耐受手术，要求麻醉与清醒过程平稳过渡，以便术中皮质电刺激时患者足够清醒配合神经功能测试，要求术中有效控制气道，不发生呼吸抑制，同时保证患者舒适而无误吸、无肢体和躯干乱动。目前的麻醉方法主要有静脉全身麻醉或清醒镇静术，复合手术切口局部麻醉或区域神经阻滞麻醉。近年由于对药代动力学和药效学原理的重新认识；越来越多的新型麻醉药如速效和超短效的静脉麻醉药、长效安全的局麻药等不断产生；以及新的静脉麻醉给药方法和技术的诞生使麻醉发生了划时代的变化。唤醒麻醉方法也日渐成熟，最终满足临床尽可能切除脑功能区病灶的同时保护脑功能的要求。

术中唤醒

1、脑功能区占位

脑功能区占位主要包括胶质瘤、动静脉畸形等。脑胶质瘤是神经外科最常见的神经肿瘤，手术仍是当前临床上最主要和最基本的治疗方法。尽可能切除病变组织，以最小的医疗创伤获取最大的治疗效果一直是脑胶质瘤手术治疗中应遵循的基本原则。术中确定脑功能区皮质及皮质下神经纤维是胶质瘤术中保护脑功能、避免术后功能障碍的重要环节。术中电生理皮质功能区定位是目前唯一能可靠判定脑功能区的方法。对生长在语言、运动等脑功能区或其临近皮质以及放射冠、内囊、丘脑等皮质脊髓束传导通路上的胶质瘤，应在肿瘤切除中采用皮质诱发电位或皮质刺激定位术确定功能区皮质和皮质下功能纤维，并在切除过程中采用皮质诱发电位或皮质刺激定位术确定功能区皮质和皮下功能纤维，并在切除过程中进行语言、运动等神经功能的实施监测。采用术中唤醒状态下应用术中电刺激技术进行语言、运动等神经功能的实时监测，尽可能切除脑功能区胶质瘤的同时保护脑功能。

2、功能能区顽固性癫痫

外科手术是治疗顽固性癫痫最有效的方法。功能区顽固性癫痫手术时既要考虑到有效的控制癫痫，又要最大程度的保留功能区皮层的正常功能，否则致痫灶切除后会造成严重的神经功能障碍，影响手术疗效对于癫痫灶位于脑主要功能区（如中央前、后回、语言区、Wernick区，角回和缘上回）的药物难治性局限性癫痫，术中需使用皮层脑电监测致痫灶的具体位置和范围。目前所有的麻醉药物均不同程度的抑制术中皮层脑电监测结果，采用术中唤醒技术是最安全、最有效的麻醉方法。

3、脑深部核团和传导束定位

立体定向毁损性手术或脑深部电刺激（DBS）植入术，治疗难治性运动功能障碍如帕金森病、肌张力障碍等均需精确定位核团位置。即使术前影像定位非常精确，术中仍会因体位变动、脑脊液外漏等因素造成脑移位，使靶点位置发生偏移，因而术中电生理确认靶点非常重要。采用唤醒技术是保证术中电生理靶点准确定位最有效的麻醉方法。

4、难治性中枢性疼痛的手术治疗

中枢性疼痛是指原发于中枢神经系统疾病所引起的疼痛，累及的主要部位是脊髓-丘脑通路或后索内侧丘系，发作常延迟诱发因素所引起的最典型的中枢性疼痛是丘脑性疼痛或称丘脑综合征。当中枢性疼痛经心理、物理方法和药物治疗仍不能达到有效镇痛，且疼痛成为患者难以忍受的主要症状并严重影响患者生活质量时，可考虑进行外科手术治疗。同样完成手术也需要采用术中唤醒麻醉方法。

麻醉

1、绝对禁忌证

（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；

（2）术前有意识、认知障碍者；

（3）术前沟通交流障碍，有严重失语，包括命名性、运动性以及传导性失语，造成术前医患之前沟通障碍，难以完成术中功能监测；

（4）术前未严格禁食水和饱胃患者，可能造成术中胃内容物的反流误吸；

（5）合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者；

（6）枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者；

（7）无经验的外科医师和麻醉医师。

2、相对禁忌证

（1）对手术极度焦虑恐惧，手术期间不合作者；

（2）长期服用镇静药、镇静药已成瘾者；

（3）病理性肥胖，BMI35K/O，合并有肥胖型低通气量综合征；

（4）合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；

（5）肿瘤与硬膜粘连明显，手术操作可引起硬膜疼痛刺激明显的；

（6）不能耐受长时间固定体位，如合并脊柱炎、关节炎的患者；

（7）有全身或重要器官感染者；

（8）重要脏器功能严重受损，如严重肝、肾功能不全。