得了不孕症，怎么办？

定义：不孕症是指夫妇同居1年以上，未采用避孕措施而发生妻子未能生育。这是一个由诸多因素或一种因素导致的一个症状诊断。其原因涉及男女配偶双方全身性、局部性的达150多个因素。据多中心研究报告其中排卵障碍占27％，精液异常占25％，生殖通道因素占22％，不明原因占17％，内分泌因素占5％，其它占4％。

建立有序查找出不孕病因的方法，对症下药是最好的治疗，尽管在诊断过程中可能会花时间与费用，但应当是非常值得的。而疾病的诊断方法包括三部分：病史采集，体格检查，辅助检查。

第一部分 女性不孕症的病因诊断临床流程

一、女性不孕患者的病史采集

生育史：女性原发不孕是指该女性从未怀孕，女性继发不孕是指该女性曾怀孕但不一定是与同一个配偶。一年后开始检查是合理的，但对原发闭经或长期继发闭经的病人不需要等12个月再检查。

既往妊娠数与结果，包括早期与晚期流产，异位妊娠和葡萄胎，然后记录最近一次妊娠的详情。

自然流产是指经超声、肉眼、生化学、组织学检查证实的在末次月经后20周以内和/或体重低于500g的胎儿排出。

人工流产史应包括妊娠的详细情况，不论是合法或非法终止的方法，流产后的并发症特别着重可能的盆腔炎症。双侧输卵管阻塞的危险度随既往流产次数而增加。一次流产的危险度几乎加倍，三次或三次以上的流产后，双侧输卵管阻塞的危险度增加近乎三倍。约10％的选择性流产并发盆腔炎性疾病。沙眼衣原体在流产后的炎症中不能过分强调，在患有沙眼衣原体宫颈感染未治疗的病人中流产后盆腔炎性疾病的危险度要比未感染的妇女高3~6倍，且20％感染的妇女流产后发展为盆腔炎性疾病。

必须记录异位妊娠，包括手术的详细情况，因为需要解释输卵管是否通畅的检查结果。在曾有输卵管妊娠妇女的所有妊娠中，10~15％为异位妊娠。其危险度是未曾输卵管妊娠妇女的40倍。

若病人有一次葡萄胎妊娠，应随诊证实绒毛膜促性腺激素（HCG）水平，从而在鼓励或协助再次妊娠前减少发展成绒毛膜上皮癌的危险。在葡萄胎排出后要常规追随尿HCG两年。尿HCG水平正常至少一年，否则不应考虑再次妊娠，如果在随诊两年内发生妊娠，在分娩或流产后应继续随诊两年。

避孕史要记录本次婚后家中存活的孩子数，包括任何一方已有存活孩子数。这与夫妇的检查和他们希望坚持检查的范围有关。

必须详细说明末次妊娠产后或流产后的并发症。因为有这些问题的病人和没有这些妊娠后并发症的病人相比，双侧输卵管阻塞的危险度有所增加。WHO的研究中有3.1％的病人直接在产后或流产后患有并发症，75％以上的并发症与盆腔感染有关。

值得注意的是有重复刮宫史所致的宫腔粘连（Asherman综合症）。

不孕的时间要用月数记录。指未用避孕的性生活总月数除外用避孕的月数，分居和禁欲的时间也应除外。在夫妇咨询时了解这些很重要，因为不孕的持续时间大于三年，自然妊娠已不太可能，某些检查和治疗可以增加他们做父母的机会，据WHO的研究中8.9％的夫妇在检查期怀孕。这些夫妇，如所预计的，比其他夫妇年轻些，而且不孕持续的时间亦短些。

避孕史：要记录在原发不育的妇女中或继发不育的妇女中是否采用控制生育的方法。

某些流行病学的研究报道在应用宫内节育器（IUD）的病人中盆腔炎性疾病（PID）和因此引起的输卵管疾病的危险度有所增加。在过去应用任何一种IUD的妇女输卵管不孕的危险度比没有应用的增加2.6倍，尽管带铜IUD发生输卵管不孕的危险度已有所减少。由于口服避孕药与IUD比较引起一种反对应用IUD的偏见，因为口服避孕药对PID有保护作用。在许多研究中，诊断PID只是根据临床的而不是客观的，而且医生亦有偏见，带IUD伴下腹症状的病人比不带IUD的病人容易诊断PID。而且，性配偶的数目和性传播性疾病的发生率以及随后发生输卵管不孕比IUD是更为重要的有关因素。

在停用口服或注射避孕方法后可立即出现排卵推迟。在比较口服避孕药和采用屏障方法的研究中，经产妇30个月和初产妇42个月两组人群中的累积妊娠率几乎相等。口服避孕药对淋菌性盆腔炎有保护作用，但是他对非淋菌性输卵管炎（如衣原体）不能起保护作用。

既往不孕检查：需要特别询问既往的病史、不孕的检查和治疗史并记录所有的资料，以避免不必要的重复和浪费。

全身性疾病史：全身性疾病可引起全身衰弱导致不育，或可能特别对生育不利。

糖尿病和甲状腺疾病通常合并不孕，但是已经控制的糖尿病和充分治疗的甲状腺病并不影响生育。有结核病史者常合并有输卵管受损的诊断。

任何其他内科病史有可能影响生育时均应记录并详细说明。

药物治疗史：某些药物治疗可能引起暂时的或永久的损伤排卵过程。细胞毒制剂和腹部放射治疗是医源性不孕的原因。但在生育年龄并不常见，在此年龄组最常采用的可能是对淋巴瘤的治疗。以往用性激素治疗月经不调，如痛经和月经过多均应特别记录。病人可能并不注意对生育的影响。须注意应用某些药物如酚噻嗪类可以引起高泌乳素血症。

应该记录现在使用的药物及其使用时间，回忆和记录过去用过的药物可能有错也可能有帮助。

手术史：任何方式的腹部手术可造成不孕。在WHO的研究中阑尾切除术是最常见的腹部手术占11.2％。在这些病人的病史中约15％标明有并发症提示有腹膜炎史。如所预计的，这些病人双侧输卵管阻塞的发病率将高于没有阑尾切除术的病人，不论阑尾切除术是否有并发症。妇科手术，如子宫悬吊术、卵巢囊肿切除术和卵巢楔形切除术，都在处理组织时可能形成粘连的倾向并增加输卵管功能障碍，病人在绝育再通术后仍不孕很可能有输卵管因素，当然仍应除外其他影响不孕的诊断如排卵情况和男方的精液分析。

一种少见的但有记载的手术性不孕是垂体切除术或垂体前叶肿瘤切除术。

盆腔炎史：必须询问末次妊娠后或若为原发不孕者任何时候的盆腔炎史。盆腔炎已在终止妊娠中提到过。在世界卫生组织的研究中，11.7％的病人有盆腔炎史。在这些病人中较常见的各种输卵管疾病包括单侧或双侧输卵管阻塞、输卵管周围和卵巢的粘连。在研究中总的炎症发生次数并未记录，但在分析中显示输卵管损害在多次发生炎症中并不只发生一次。

表1.1.1可能对女性生育产生副作用的治疗药物

药物类型 与女性生育的关系

细胞毒疗法 应用细胞毒药物治疗恶性疾病常引起闭经和无排卵，在停止治疗后可能恢复。

性激素类 为控制周期或治疗月经过多或经前期综合征用口服避孕药、孕激素、雌激素可能影响宫颈粘液，排卵或胚胎植入。

精神安定药物 应用治疗精神分裂症的药物，例如吩噻嗪（如氯普鲁马嗪），丁酰苯（如氟派啶醇）和派迷清阻断内源性多巴胺的作用导致高泌乳素血症。

抗抑郁药物 三环的抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂可能引起高泌乳素血症。

降压药物 应用利血平和甲基多巴治疗高血压可以引起高泌乳素血症。

治胃肠药物 应用胃复安和哌双咪酮治疗恶心与呕吐如甲晴咪胍可能

引起高泌乳素血症。

一次既往的研究显示，由腹腔镜下诊断急性盆腔炎，不孕的发生率直接与炎症病变的程度有关。急性输卵管炎后异位妊娠的危险度增加10倍，在WHO的研究中，有盆腔炎的病人在不孕检查前自然怀孕发生率显著少于从未有过盆腔炎者（分别为6.3％和12.8％）。

性传播性疾病史：在末次妊娠后或原发不孕者记录盆腔炎史的重要性已在前面提过。对妇女直接询问涉及性传播性疾病时必须在配偶不在时提出。在WHO的研究中，仅3.7％的妇女承认既往治疗过性传播性疾病。其中约半数由于淋病而另一半为非特异性的或原因不明，但包括一大部分衣原体感染。

性传播性疾病不一定伴随有异常的阴道分泌物，但是如果有的话，应该记录和检查分泌物的类型，包括沙眼衣原体和淋菌试验。在男女双方不育中支原体是非决定性的，在诊断分类中不需包括寻找支原体。

其他症状史：对妇女应该特别讯问有关乳头任何一侧曾否流出分泌物。亦需了解分泌物的性质，记住血性分泌物可能是乳腺器质性病变的信号而并非内分泌异常。在WHO的资料中约10％的妇女提出有泌乳但其中仅20％有高泌乳素血症。

可能对生育有不良影响的其他因素：宗教和道德的约束可以限制在周期的特定时间性生活，这样在周期异常的妇女中可以造成不孕。

与生育有关的环境和职业因素的调查已集中在对精子的发生和对胚胎与胎儿的影响上，很少强调对女性生育的影响。已进行的研究性质常是流行病学的而不是临床的，为此在诊断范畴的定义上不是特殊的用以描述个体的不孕。

在妇女中剧烈的体力训练和紧张的运动常致无排卵和闭经，这是在长跑和职业舞蹈演员中特有的表现。检查时发现他们FSH与LH低，雌激素水平亦低。

在改正吸烟、饮酒和营养的影响时亦有问题：吸烟涉及胎儿问题，饮酒与完成生殖过程有关。

有报告接触表1.1.2中所示的物质能造成月经失调，包括月经量的改变和周期的变化因此可影响排卵。

药的成瘾与滥用史亦可能与不孕有关。吸足量海洛因成瘾者改变月经的类型并将影响排卵，其影响在停用后可能性是持久的。环境和职业对女性生育的影响需要更多的前瞻性及临床的详细研究。

表1.1.2可能引起月经失调的物质

有机染料／苯胺染料

苯、甲苯、二甲苯（制鞋业）

石油（制鞋业）

石油、氯化的碳氢化合物（橡胶制造业）

有机硅清漆（电的绝缘工业）

无机油、润滑油、聚酰胺纤维（纺织品制造业）

苯已烯、尿素、甲醛、三氯乙烯

乙烯氧化物和无机汞

月经与排卵史：记录月经史应该尽可能准确并且需要知道它们的定义。记录月经初潮的年龄，因为月经初潮晚可能伴有排卵失调。若一个妇女一直没有自然月经，那是原发性闭经。继发性闭经的定义是指没有月经超过６个月。在ＷＨＯ的研究中，约４.2％的妇女有继发闭经。当月经周期在25~35天之间为月经正常，并记录周期的平均长度与月经量。如果周期长度超出上述范围，就是月经类型异常并且应该最后6个月期间最长与最短的周期详细记录。妇女的月经归类如下：

规律的月经

月经稀发（自然月经出血间隔的天数＞36天）

月经频发（月经周期少于25天）

不规律的月经（没有任何规律的类型）

亦应记录有无痛经，它的性质或程度可能提示潜在的病变。月经期间无或轻微疼痛是正常的。但严重的痛经或进行性疼痛是病变的信号，如子宫内膜异位症和PID。

记录末次月经周期第一天对解释随后的检查是有用的，但不仅是在该周期内进行并要记录下一周期的日子。

性生活史：虽然性生活变化很大，但是考虑阴道性生活频率是否足够，部分要看夫妇双方是否了解生育期的有关知识，另一部分是规律的月经周期和排卵。性交的时间选择比次数对不育更为重要。若一对夫妇能在生育期一个月内有两次以上性生活被认为已足够，但是月经周期不规律或夫妇双方不喜欢在固定的时间性生活而造成心理压力，基础体温表可提供一个有用且价廉的大概的排卵的指征。妇女醒后即刻用医用温度计测舌下温度，将整个月经周期的体温绘成曲线在排卵周期中，曲线为双相型，排卵发生在月经周期后半段温度上升之前。温度上升是由于血循环中的孕酮。如果基础体温曲线（BBT）是规律的双相型，它们提示大概的排卵时间对指导性生活的频率和时间是有用的。然而在一般情况下，不鼓励长期记录BBT，因为将对夫妇之间的关系造成压力。双相体温不能就诊断为排卵，相反的单相曲线亦不一定意味着未发生排卵。

在立即排卵之前可测到：LH峰预示排卵的时间。有药盒可供检测尿LH的水平，但不鼓励规律的使用，以免造成性生活时间的心理压力，同时药盒费用亦贵。

在立即排卵之前可测到：LH峰预示排卵的时间。有药盒可供检测尿LH的水平，但不鼓励规律的使用，以免造成性生活时间的心理压力，同时药盒费用亦贵。

二、体格检查：

妇女应在丈夫不在场进行检查。在夫妇同时被接待后给她有个理想的机会回答一些好希望对她配偶保密的问题。

一般检查：记录身高和体重为计算肥胖指数为体重/身高（Kg/m2）。在下结论之前应了解病人的种族的正常范围。绝对的重量与排卵失调有关但仍有地区差异。例如，在WHO的研究中，在发达国家，病人虽超重仍有24％有规律的排卵，但35％的超重病人有排卵失调和正常排卵的病人中有同样百分数的病人超重。在所有地区,无排卵月经稀发最常见于体重不足的妇女中。

体重的改变比绝对体重更有意义。WHO的研究显示：在过去一年内体重增加或减轻10％时，月经稀发和雌激素低伴闭经的发生率有所增加。进行一般的体格检查能发现可能影响不孕的心血管、呼吸、胃肠道或泌尿系统的疾病。特殊的检查能寻找内分泌或妇科的异常性。

应测血压。若血压高应在不孕治疗前检查并治疗，要特别估价体形和身高，在原发性闭经和矮小的病人中，伴有颈蹼提示特纳综合症，身材高者常是睾丸女性化。检查第二性征，如毛发分布和乳房发育。它们应记录为正常或不正常，后者应详细记录。

正常的毛发分布在不同家族之间差别很大，若妇女出现体毛增多，应按毛发生长的部位每个部位程度分级。体毛过多可能与雄激素过多有关，需要了解雄激素来源于肾上腺还是卵巢。在不同种族的人群中，正常值的上限有所不同，各诊治中心应有自己的标准。

在有月经的病人中不太可能乳房发育异常，但在原发性闭经中，它可指示雌激素低下。

用拇指与食指轻轻挤压乳晕可以引起泌乳。应进一步在镜下检查分泌物证实脂质球，否则应考虑并排除乳房其他器质性病变。

腹部检查：腹部视诊可证实既往外科手术或探查的瘢痕，是否有与病史中一致。触诊应除外任何能暗示全身性疾病的器官肿大并除外任何从盆腔产生的大肿块。

盆腔检查：所有的病人均需进行盆腔检查。观察外生殖器、外阴有无炎症，阴蒂大于2cm或阴蒂头大于1cm即属异常，是男性化的特征。一个原发性闭经并有正常第二性征的人很少会发现她有未穿孔的处女膜或无阴道。但这完全可能在不孕之前诊断，因为她们不能性生活。完整的处女膜是另一种罕见的情况。这可能是由于不了解正常阴道性交的性行为或性生活有困难。在任何一种情况下，需要耐心的询问澄清问题。内生殖器包括阴道、子宫和卵巢，分为正常或异常。

观察阴道应记录有何分泌物。可疑炎症时应用拭子进行微生物学检查。

检查宫颈应取宫颈刮片，除非在近两年内检查结果正常。

任何脓性分泌物应进行适当的细菌学检查。双合诊检查可估计子宫大小、硬度、位置和活动度。

正常妇女子宫应是活动的，且多数是前倾位，约在15％的妇女中，子宫自然处于后倾位，但可在后穹隆轻轻扒至前倾位。若子宫固定在后位，提示有盆腔病变如盆腔炎或内膜异位症，两者均可引起粘连。若子宫疼痛，病变可能属急性发作，控制后应该在腹腔镜下进行诊断其原因并给予适当的治疗。

双合诊检查最后从穹隆触诊有无肿块或增大的卵巢。除非病人很瘦和放松，一般触不到正常大小的卵巢。

发现生殖道异常可分为先天性(如双生殖道或生殖道缺如)或后天性(包括子宫肌瘤、卵巢囊肿或固定的后位子宫)。

三、辅助检查内容:

为了达到一个诊断，每个病人必须进行内分泌的检查以确定是否有排卵，或排卵功能失调的性质。了解盆腔器官以及输卵管是否通畅需要进行腹腔镜检查。事实上，调查的顺序将依赖于病史和检查。有盆腔炎史的病人比继发性闭经的病人更需要腹腔镜检查，而继发性闭经的病人更需要完整的激素测定。即使一个病人有双侧输卵管阻塞，也需要确定她的排卵情况。实验室的筛选检查能补充一般检查以除外一般疾病，如贫血、糖尿病和肾脏问题。它们包括测定血红蛋白、白细胞计数和红细胞沉降率。尿的检查应包括半定量葡萄糖、蛋白、白细胞、红细胞以及显著的菌尿，并应检查有无风疹抗体。排卵与内分泌特征：每一个实验室必须建立自己的有关激素的正常值范围。实验室之间的绝对水平有差异。

泌乳素：每个妇女应进行泌乳素测定。取血不应在盆腔和乳房检查后，也不应在清晨，因为深夜升高结束后不久可引起升高的假相。若水平升高应在一个月内复查，亦可在一个保留针内采集3~4个标本取其中的最低值是有价值的。重复升高需进一步检查下丘脑-垂体区影像以发现或除外垂体瘤。高泌乳素血症是继发性闭经或不规则月经的原因之一。在WHO的研究中，23％继发性闭经的患者有高泌乳素血症。在这些病人中需测量甲状腺功能。因高泌乳素血症与甲状腺机能低下有关。高泌乳素血症可引起泌乳。近1/4高泌乳素血症患者有泌乳史，但泌乳素水平正常者亦可泌乳，这些病例可不考虑。

甲状腺疾病：不仅在高泌乳素血症患者中应重视甲状腺功能，在闭经、月经稀发或月经过多的病人中也应注意，因为任何一种月经失调都可合并甲状腺机能亢进或甲状腺机能低下而引起不育。

闭经：原发性或继发性闭经的患者需要测血浆或血清雌二醇以了解内源性雌激素水平。结果低于100pmol/L为低值。为了发现是否有足够的内源性雌激素水平，需要进行黄体酮撤退试验。安宫黄体酮片或炔诺酮治疗后无出血为阴性，并且说明循环血中雌激素不足。若雌激素水平低或黄体酮撤退试验阴性须测血浆FSH。原发性闭经患者FSH水平高必须检查白细胞核型是否有染色体异常。在WHO的研究中，仅有4例女患者有异常的核型。在继发性闭经的患者中，FSH水平升高和内源性雌激素水平低落提示为不可逆的原发性卵巢早衰已是绝经后状态。病人雌激素低但FSH正常可用促性腺激素或脉冲LHRH治疗可能有排卵反应。

排卵状况：当在排卵时，卵泡破裂形成黄体分泌孕酮。只有黄素化的卵泡膜细胞能分泌足量的黄体酮。未破裂的卵泡发生黄素化很少见。在28天周期中第20~24天(黄体期中期)内测血浆或血清孕酮水平大于18nmol/L提示有排卵。在周期长的病人中，从周期14天起每周测两次孕酮直至出现晚期上升。每个病人必须测孕酮，若其他参数提示排卵但孕酮水平低于18nmol/L，需在下一周期重复测孕酮水平。记录内分泌结果和基础体温共同作为一种估价有无排卵发生和排卵时间的方法。

用超声证实排卵可从连续扫描卵巢测量卵泡的生长并观察破裂的时间。

自从发展阴道超声探头以来卵巢的超声已是快速而容易的步骤。

子宫内膜活检是一种可能获得排卵证据的方法。在周期的黄体期采取的标本显示分泌期子宫内膜，证实卵泡已黄素化，这通常跟随排卵后，但亦可能在卵子未被释放而发生。子宫内膜活检很容易在门诊进行，或在腹腔镜时采取，但属一种选择性的检查。为了结果一致，子宫内膜活检和血浆孕酮标本应在同一日采取。月经不规律的患者在下结论之前孕酮应在10nmol/L以上才能认为有排卵，其他的实验可作为进一步的证据。在有或无其他证据时根据孕酮水平病人可分属以下三种情况之一：

持续排卵

持续无排卵

不规律排卵（在同一或不同周期之间有两项或更多的实验不一致）。盆腔结核；当可疑子宫内膜结核时，必须在月经前取子宫内膜活检或进行月经液微生物学培养。

子宫-输卵管：输卵管通畅检查应在腹腔镜下用染液通输卵管或进行子宫输卵管碘油造影术。造影的优点是在门诊进行并能显示子宫腔的轮廓诊断先天性宫腔异常，如先天性苗勒系统畸形，或后天的畸形如粘膜下肌瘤或宫腔内粘连。其中一些诊断可由无损伤的超声检查得出结果，或至少怀疑。当需要确定诊断时子宫输卵管碘油造影仍有它的一席之地。在子宫输卵管碘油造影时，经一个小套管能过宫颈并在X线扫描下注射不透光的造影剂。显示的X线图像摄片作为永久的记录。描绘宫腔，然后输卵管腔，若输卵管通畅，可见造影剂流入腹腔。在用腹腔镜时，用spackman套管或较小的相同器械通过宫颈注射稀释的美蓝液。可见液体从输卵管流出或当伞端阻塞时可见输卵管膨胀。若伞端受损但未阻塞时或可见延迟充满或溢出迟缓或输卵管口缩窄。子宫输卵管碘油造影的优点是当有输卵管梗阻时，可鉴别梗阻的部位，和从输卵管腔的直径看到输卵管损害的程度。也可能显示由卵巢囊肿而使输卵管扭曲或由造影剂积聚而显示盆腔粘连。应分别记录输卵管右侧或左侧通畅和详细说明异常表现。

腹腔镜检查：腹腔镜检查能对腹腔内病变给予详细的资料。子宫内膜异位症只能在腹腔镜或剖腹探查时直接观察盆腔器官才能得出诊断。盆腔粘连时可从病史或造影术中提出怀疑，但只有在腹腔镜直视下才能证实与估价。腹腔镜所见能很方便地记录在腹腔镜记录中。

盆腔内异常所见均应在记录内注明与描述。检查子宫有无先天或后天病变，记录先天异常的形态和大小。有无纤维瘤及其位置和大小。有无粘连并记录其部位与厚度。分别记录每一条输卵管，若有异常应详细说明。记录任何部位的狭窄、纤维化结节、膨大或子宫内膜异位症。在注射染液前注意伞端囊肿和粘连。若未见染液流出，应确定梗阻部位。如果染液未进入输卵管，肯定是宫角或肌层内闭锁，当管内有染液但未见流入腹腔内，应描述阻塞位置，如果可能的话要记录输卵管膨大的程度。

卵巢亦要分开记录。若能看到，应估计其大小并注明有无黄体存在。每个卵巢应记录其活动度是否正常。固定或活动过度以及任何子宫内膜异位症按小于1cm、中（1~3cm）、大3cm或广泛程度分类。

记录在子宫直肠陷凹内有无液体及其性质，其他病变如在腹膜表面的子宫内膜异位症。记录总结所见，然后予以适当的诊断分类：

盆腔粘连

先天性异常

后天卵巢异常

其他后天输卵管异常或子宫异常包括子宫肌瘤和子宫内膜异位症。子宫内膜异位症的诊断只能经腹腔镜或剖腹探查证实，临床可从病史或检查引起怀疑，但有时除不孕外没有可疑的体征和症状。子宫内膜异位症的程度用评分制确定，视子宫内膜异位症病变的部位、范围、大小给予评分和分类。

性交后试验：它虽在不孕检查中仍有一定的地位，但是一个有争议的试验。因为它与宫颈有关。

全面检查与评估完毕，应在女性不育病因诊断种类（见第二部分表2.1.1）中确定一个或多个诊断，很明显对不孕妇女可有一个以上的不孕病因诊断。重要的是要注意到女性子宫输卵管造影显像是正常的，要诊断为“原因不明”，需要进行腹腔镜检查。若不能进行腹腔镜或剖腹探查，只能诊断“未找到原因”，因为没有直接看到盆腔器官就将遗漏对子宫内膜异位症的诊断。

第二部分 女性不孕病因及诊断标准

表2.1.1 女性不孕病因诊断分类

性功能障碍

免疫因素

高泌乳素血症

下丘脑―垂体区器质性病变

闭经伴高FSH

闭经伴内源性雌激素水平正常

闭经伴内源性雌激素水平低下

月经稀发

月经不规律/或排卵障碍

先天性异常

双侧输卵管阻塞

盆腔粘连

子宫内膜异位症

后天性子宫或宫颈病变

后天性输卵管病变

后天性卵巢病变

生殖器结核

医源性病因

全身性病因

未找到原因（未进行腹腔镜检查）

性交后试验异常

原因不明

简化女性不孕病因诊断分类的客观标准

在全面的病史和体格检查基础上,加上诊断试验包括对配偶诊断分类的了解、女方遵照流程所规定的诊断分类，确定一个或多个诊断，一个妇女可有一个以上的诊断，如无排卵但同时有盆腔粘连。

性功能障碍：诊断标准是生育期性生活次数少（每月二次或二次以下）。此诊断亦适用于具有完整或闭锁处女膜的妇女。

免疫学病因：至少在一份血液标本发现影响生育的抗体时，可做出这个诊断。这个诊断需具备条件：

正常的性功能和排卵功能；

正常的子宫和通畅的输卵管；

和查到影响生育的抗体（抗精子抗体和/或抗子宫内膜抗体和/或抗卵巢抗体和/或抗心磷脂抗体。）

高泌乳素血症：诊断标准是血清泌乳素水平重复升高的患者，并未证实其有下丘脑-垂体区病变和无甲状腺机能减退。

下丘脑-垂体区器质性病变：标准是蝶鞍异常。这病变可能在垂体或垂体内的肿瘤包括泌乳素瘤，或垂体外病变所导致的压迫，如脑膜瘤或颅咽管瘤。

闭经伴高FSH：可能出现的原发性闭经或继发性闭经并提示卵巢功能衰退，但染色体核型正常。

月经类型的诊断标准：下列4个诊断必须伴有排卵功能并在没有查到任何其他病因学诊断时使用。

需要具备下列情况：

1、无药物治疗史；

2、无全身疾病；

3、无环境和职业因素；

4、无酗酒或使用药物过量；

5、泌乳素水平正常。

闭经伴有足量内源性雌激素：可发生在原发性或继发性闭经并具有下列情况：

1、孕酮撤退试验阴性或未做；

2、雌二醇低而FSH正常；

3、甲状腺功能正常。

月经稀发：此诊断指有自然月经出血间隔36天到6个月之间，且病人不能列入其他诊断类型。

不规则月经和/或排卵障碍的诊断要求下列之一：月经类型不规则或若月经规律或月经频发，但为非持续排卵。

无排卵伴有规律周期：条件是月经规律或月经频发伴有持续无排卵。

诊断先天异常：包括染色体核型异常和盆腔检查，子宫输卵管造影或腹腔镜检查有内生殖器异常。

双输卵管阻塞：标准是子宫输卵管造影或腹腔镜检查时证实双侧输卵管阻塞。

盆腔粘连：标准是造影提示盆腔粘连但必须由腹腔镜证实

子宫内膜异位症：必须经腹腔镜证实才能诊断，并进行分类。

后天性子宫或宫颈病变：可能由于感染或刮宫术、剖宫产术或子宫肌瘤切除术后引起的子宫变形。后天性宫颈病变可能由于电烙术、锥形切除或环形活检或切断术所引起，因此诊断前需要内生殖器超声显示后天异常或宫腔镜显示后天异常或腹腔镜显示后天子宫异常。

后天性输卵管异常：可能由于子宫输卵管造影或腹腔镜诊断任何一侧输卵管阻塞，或有输卵管异常但无阻塞。

后天性卵巢病变：可用双合诊检查（或超声），但必须腹腔镜证实。这包括卵巢囊肿或多囊卵巢。

生殖器结核：应经子宫内膜活体组织或培养证实后记录此诊断。

医源性原因：包括内科（药物）治疗引起的排卵功能失调，诊断需要排卵状况的结论是持续无排卵或不持续排卵且有阳性药物治疗史。

全身性病因：若以下各条是确实的可以作为诊断记载：

1、甲状腺功能异常（甲低或甲亢）；

2、有全身性疾病史者排卵状况为持续无排卵或非持续无排卵；

3、存在环境的因素或酗酒或用药过量。

无腹腔镜检查不能确立诊断，当所有检查均正常但未进行腹腔镜检查，诊断需要有：

1、足够的性交频率；

2、规律的月经；

3、正常泌乳素水平；

4、正常内生殖器；

5、正常子宫腔；

6、双侧输卵管通畅；

7、未进行腹腔镜检查，性交后试验不正常，仅作为男性或女性其中一方无异常时的诊断。

这一诊断需要证实有以下情况：

1、足够的阴道性交频率；

2、规律的月经；

3、正常泌乳素水平；

4、正常内生殖器，方可诊断为原因不明确且发现性交后试验异常。

原因不明的不育：除性交后试验正常外若证实了上述全部诊断标准可用这一诊断。

附：女方生育能力的临床评估调查表：

女性配偶姓名

病史采集日期 年 月 日

出生日期 年 月 日

生育史：

不孕 原发 继发

既往妊娠次数及结果

活产 自然流产 人工流产 异位妊娠 葡萄胎

现婚子女数 无 现婚 前婚

末次妊娠产后或流产后并发症 有/无

宫内节育器 口服避孕药 有/无

不孕持续时间 无/有 开始时间 年 月 日

末次妊娠后或原发不孕前采用的避孕方法 避孕药/IUD/其他 有/无

既往不育检查和/或治疗 有/无

可能影响生育的疾病史：

全身性疾病史 有/无

糖尿病 有/无

结核病 有/无

甲状腺疾病史 有/无

药物治疗史 有/无

有无外科病史 有/无

阑尾切除 有/无

末次妊娠后或原发性不孕前盆腔炎病史 有/无

妇科手术并发症 有/无

末次妊娠后原发性不孕前性传播性疾病史 有/无 其他

末次妊娠后或原发性不孕前阴道异常分泌物史 有/无

淋病 发生总次数 无

乳头分泌物 有/无

衣原体 有/无

环境或职业因素 有/无 备注（高温/幅射/化学毒物/其他）

酗酒或药物成瘾 过多或不正常 无

最长周期 最短周期 经血量

月经类型 继发性闭经 月经频发 月经规律 原发性闭经

末次月经第一天痛经 有/无

易孕期的了解与使用 不规律规律

每月阴道性交频率 1~2次 4~8次

性交痛 有/无

一般体格检查：

身高

体重

比正常体重大于10％ 有/无

血压 收缩压 舒张压

处女膜 完整 已婚 无孔

毛发分布 正常 多毛

泌乳 重复泌乳 无

外生殖器 正常 阴蒂过大 其他

甲状腺功能 亢进 正常 低下

孕酮撤退试验 阳性 阴性

超声排卵证据 有/无

生殖器结核 子宫内膜活检 经血结核培养 阳性 阴性

子宫内膜活组织检查排卵状况的结论 有排卵 无排卵

子宫腔碘油造影 正常 异常 备注（先天性/医源性/全身性）

输卵管通畅试验 后天性输卵管病变/输卵管通畅

蝶鞍与视野检查 正常 不正常

基础体温 排卵与无排卵 有无

雌激素分泌与不分泌 测与未测

预计排卵 右侧/左测卵巢

预计排卵日 已测 未测

BBT双相/单相 /未测

血浆雌二醇 正常 降低

宫腔镜检查 找到病因/未找到病因 未做

腹腔镜检查 未找到病因/找到病因 未做

血尿常规 正常 异常

风疹抗体 有 无

附加检查 ： 白细胞核型 性功能障碍 高泌乳素血症

下丘脑―垂体区器质性病变检查

病史与体格检查:

有/无 先天性异常

有/无腹腔镜检查

子宫输卵管造影/腹腔镜 有/无双侧输卵管阻塞 有/无盆腔粘连

有/无子宫内膜异位症

有/无后天性子宫或宫颈病变

有/无后天性输卵管病变

有/无后天性卵巢病变

有/无生殖器结核

有/无泌乳素升高

有/无甲状腺功能检查 异常 亢进 低下

有/无排卵或月经失调

有/无医源性疾病

有/无后天性下丘脑区病变

有/无垂体区病变

有/无器质性诊断

有/无多个男性伴侣

有/无性交后试验

有/无全身性疾病

有/无持续排卵

有/无不规律月经

有/无月经稀发

有/无闭经伴内源性雌激素减少

有/无染色体核型异常

有/无闭经伴FSH升高

有/无孕酮撤退试验

有/无闭经

有/无原因不明