你了解应用QS技术进行膝关节单髁置换吗？

近年来，膝关节单髁置换(Unicompartmental knee arthroplasty UKA)重新受到了人们的重视。微创技术不仅可以让患者尽快恢复运动功能，而且减小了并发症的发生。膝关节单间室退变且稳定性良好的患者是该种术式的最佳选择。股四头肌避开技术(Quadriceps-sparing QS)的应用，极大推进了UKA的发展。

QS技术既可以保护了股四头肌的功能，又可以在必要的时候改变为全膝关节置换(Total　knee arthroplasty TKA)。该种手术器械简单易学，既提高了手术室的效率，又增加了手术团队的熟悉程度。在过去的四年了，343例患者应用该项技术进行了UKA，只有5例患者(1.5％)进行了翻修，膝关节功能良好，满意度高，假体生存率高。

在过去的25年间，膝关节单髁置换(UKA)得到了不同人的认可。在19世纪70年，UKA刚刚引入临床时，由于其切骨量少、易于翻修等特点，获得了手术医生的普遍推广。这也与同一时间其他的手术方式极好地吻合，比如说髋关节的表面置换，不仅保留了本身的骨组织，也为必要时进行其他进一步的手术提供了可能。

但是，那时的手术器械缺乏，对适应症的选择和假体的设计知之甚少。这些问题导致的早期手术的高失败率，美国在90年代完全放弃了这一手术，但欧洲的医生继续工作，推动了手术技术的发展，并对适应症的选择进行了完善1,2。

同一时期，随着运动医学和其他学科的发展，骨科医生越来越认识到减少手术创伤的潜在意义，提出了微创手术(Minimally　invasive surgery MIS)的概念。1991,Repicci 和Romanowski3将UKA微创技术应用于临床，1998年，Albrektsson和Carlsson设计的MG Uni ( Zimmer, Inc, Warsaw, IN)应用于临床，主要是髓内定位的UKA微创技术。

现代的UKA效果满意，长期生存率超过94％。这种高生存率、低并发症以及手术器械的完善，让我们在2000年形成了简化地UKA微创技术，进一步发展为OS-TKA技术。这种技术，特别适合于UKA。

病人的选择

提高UKA长期成功率的最重要的因素就是合适的病人选择。当然，病人的选择是多方面的，主要包括年龄、体格检查、X线表现和人格等因素。

对于关节置换医生而言，患者的年龄是最为棘手的问题。随着人口的增长，越来越多的年轻人过早地表现为重度骨关节炎。这一部分人希望具有良好的膝关节功能和较短的康复时间，UKA技术为医生提供了治疗年轻患者，甚至是老年人局限性骨关节病的选择。

UKA应该是“年轻患者的第一个膝关节，老年患者的最后一个膝关节” (A.J. Tria, Jr, personal communication, 2001)。这种说法是说小于60岁的患者，进行了关节置换后，还需要再一次的返修手术，而大于80的患者只需要一次置换手术即可。介于60-80岁的病人更适合于TKA，只一点，对于大多数骨科医生而言，是非常熟悉的。

体格检查方面，膝关节应具有良好的活动范围，关节稳定性好，角度畸形不大。因为由于微创技术有限的暴露，不可能进行广泛的软组织松解。因此这种术式需要较好的正常的软组织稳定，软组织挛缩和僵直不推荐进行该种手术。UKA依靠正常的韧带来稳定关节，正常的侧副韧带和交叉韧带是关节置换术后关节正常功能的关键。不允许有韧带的陈旧损伤，特别的活动性假体而言。因为UKA只有有限的厚度，依靠正常的韧带功能，因此只能纠正有限的屈膝挛缩角度和内外翻畸形，一般局限在10度之内。

患膝的疼痛只是局限在受累的关节间隙内，形象地表现为“一指痛”，并且严重影响患者的生活方式。弥漫性疼痛，特别是髌股关节痛，是相对的禁忌症。如果证实有髌股关节病，例如半蹲试验或爬楼梯试验阳性，应该选择TKA而不是UKA。严重的髌骨后摩擦感，也应该避免进行UKA。

X线检查在选择UKA方面非常重要。必须认真观察受累关节间隙的退变程度，排除对侧关节间隙和髌股关节的病变。一般来说，中等程度的关节退变是最佳选择，而炎症性关节炎则为禁忌症。因为对于炎症性关节炎来说，其它的关节间室都有进一步退变的潜在危险。

其它间室具有小的骨赘是可以接受的。过度的胫骨半脱位或者髁间窝狭窄是关节不稳定的表现，这些病例更适合于TKA。屈膝位的后前位片(skier’s　view)可以很好的发现胫骨后方的磨损，对于外侧关节单髁置换非常有用。这种体位X片在常规的X检查中经常遗漏。

要重视患者的心理状态。UKA的一个最大的优点就是保留了对侧间室的正常的韧带和结构，符合正常的运动学状态，患膝具有的正常的感觉和功能。然而这也是该种术式的最大的缺点所在。正因为有这么多正常的结构存在于关节内，成为了关节置换术后疼痛的潜在因素。

在术者的所有手术当中，有几例失败的患者，对侧关节间隙出现了无法解释的疼痛，关节镜手术和保守治疗都不能解决。这种不明原因的疼痛，让UKA手术医生感到头痛。因此建议尽量避免给予那些急切解除疼痛和相当挑剔的患者进行该类手术。

手术技术

入路

UKA可以选用内侧和外侧入路。图片1显示的是外侧入路皮肤切口。而一下详细说明的是内侧关节间室的UKA，因为该侧间室的手术比较常见。

皮肤的切口从胫骨结节的中部向上延伸到髌骨上极上1cm。内侧髌骨旁关节切开，也要延伸到髌骨上极。为了减轻内侧软组织的张力，可以在内侧股骨髁中部水平横行切开内侧关节囊。但要避免伤及股四头肌。如果有些患者的股四头肌内侧头止点较低，那必须将内侧头从髌骨止点处游离。也可以应用真正的股四头肌下入路，那就需要更多的近端关节囊和皮下的游离。髌骨后脂肪垫需要切除(图2)，然后沿着内侧胫骨平台边缘分离内侧副韧带的深层，一直到半膜肌肌腱的止点。

伸直膝关节，检查外侧关节间隙和髌股关节(图3)。上述两关节的关节软骨具有I度或II度的软骨损伤，可以继续进行UKA。如果III度或III度以上，或者髌骨关节具有对吻伤，则改为TKA手术。

股骨截骨

股骨定位器插入点的定位，应在滑车沟最深点内侧0.5-1cm，后交叉韧带止点的前方1cm处(图4)。钻孔之后，选择合适的髓内定位器。因为UKA的理想目的是膝关节内翻角度轻度的矫正不足，因此定位器的角度应该小于股骨结剖外翻角1度(例如：股骨外翻角6度，股骨定位器5度)。股骨的截骨角度不影响UKA的整个下肢力线，但是选择合适角度的定位器可以保证股骨和胫骨的截骨更加平行，提高假体的使用寿命。

股骨定位器的长棒应该沿着股骨的长轴插入，尽量使棒的顶端沿着骨皮质的后方插入，保证股骨假体中立的屈膝平面(图5)。髌骨经常可以在屈膝70的情况下用一个手指的力量向外侧拉开，以便暴露足够的视野进行手术。内侧髁松动的软骨要事先取下，以免影响定位器贴紧股骨髁。

定位器放置完全后，三枚金钉固定截骨块于股骨髁(图6第一个金钉已固定)。因为理想的UKA需要股骨远端截骨6mm，应该使用外侧股骨定位器进行内侧间隙或外侧间隙的截骨。也可以使用标准的10mm的内侧定位器，将金钉固定在截骨块最远行的孔内，然后将截骨块移动到最近行的孔内，也可以达到截骨6mm的目的。

股骨远端截骨后，可以利用定位器上的髓内帮保护髌骨和滑车沟(图7)。截骨的上缘应该位于股骨的潮线上。

图1外侧关节单颗置换皮肤切口。

图2提起髌骨，切除脂肪垫。

图3翻起髌骨，检查髌骨软骨损伤情况。

图4在髁间窝的前内侧作为开髓点。

图5安装股骨定位器和6mm的截骨块。

图6固定截骨块。

胫骨截骨

任何一种可供选择的胫骨髓外定位器都可以用来进行合适的胫骨截骨。作者习惯应用MG-Uni的微创胫骨定位器。非常简单而又可以达到理想的可重复的结果。胫骨截骨的目的就是将假体放置于中立的矢状位，冠状位平行于正常的胫骨平台。

为了实现这一目的，定位器的远端应该放置在踝关节中央偏内1cm的位置，远端放置于胫骨结节内侧1cm的位置。这样可以使定位器位于胫骨力线的内侧1cm且平行于胫骨力线(图8)。固定截骨块于胫骨近端，确定截骨的厚度和倾斜度。理想的截骨厚度是4mm。需要牢记的是UKA提供的聚乙烯垫片厚度选择较少，在一些骨缺损严重的患者当中，应尽可能的少截胫骨(图9)。

在切骨过程中，要利用翘板仔细地保护内侧副韧带，水平截骨到后方皮质时要特别小心。特别注意避免前交叉韧带下截骨。垂直截骨时要平行于胫骨的前后轴，可以让足部处于中立的位置来实现。切骨的位置应位于前交叉韧带止点的内侧，向后延伸到内侧股骨髁外缘的下方。

利用kocher钳拉住切骨块，使用骨刀向上、向内轻轻的翘起，将切下的平台完整取出(图10)。如果骨块破裂，后方的部分暂缓不管，等到股骨切骨完成后再取出。

股骨精整

股骨胫骨力线截骨完成后，下一步重点在假体大小的选择。屈膝90度，放置股骨大小截骨器，前方刚刚达到截骨缘，千万不要超过截骨缘，以免造成髌骨撞击。左右略小于截骨缘。当胫骨处于中立位，屈膝90度时，股骨截骨块也会自行处于适当的旋转角度，再次确认力线。调整内外位置，确认股骨假体位于胫骨截骨和股骨髁的中央(图11)。

一旦大小和位置确定，牢固固定截骨器，开始股骨精整。首先钻取锚定孔，然后进行各个方向的截骨(图12)。截骨过程要特别注意保护内侧副韧带。取出骨块，注意过度屈膝，将后方的骨块向前拉出，避免骨块滑入后关节间隙(图13)。

图7去除股骨骨块，安装髌骨牵开器。

图8放置胫骨定位器。

图9固定截骨块，截取胫骨。

图10完整取出胫骨平台。

图11安装股骨截骨器，使截骨器位于股骨的截骨面中央，且与胫骨平台平行。

图12钻取股骨固定孔并截骨。

半月板切除和局麻镇痛

切骨完成，骨块取出后，进一步清理后关节间隙。外旋胫骨可以有利于该步操作。还可以利用小腿固定器以利操作，可以固定到希望的不同的屈膝和旋转角度(图8)。胫骨外旋后，利用两把Kocher钳，向前牵拉，切除半月板(图14)。所有残存在关节后间隙的组织都可以轻松取出。

清理关节后，作者喜欢在后关节囊周围，半月板切除部位，注射20ml的布比卡因和10mg的吗啡混合液以利于术后镇痛(图15)。这种方法术后镇痛效果良好，有利于患者早期下地行走和术后康复。也可进行早期的大范围的持续被动活动，以减少关节黏连的危险。

胫骨精整

将小腿处于内旋位置，完成胫骨大小的测量和精整。这时可以使用后侧半月板牵开器，以利于观察整个胫骨平台的表面(图16)。直视下将环形大小测量器放置在胫骨平台截骨面上，选择尽可能与胫骨平台一样大小的假体。避免过大，但过小也容易造成假体下陷。如果胫骨后缘不能直视，测深尺可以用来帮助判定胫骨平台后缘的位置(图17)。放置胫骨假体试模并固定，钻取胫骨固定孔，此时可内旋胫骨以利操作(图18)。

图13取出股骨后髁的骨块。

图14利用Kocher钳向前牵拉半月板并切除。

图15局部注射镇痛药。

图16放置侧方牵开器，以利观察完整的胫骨平台。

图17测量胫骨平台的大小。图18钻取胫骨固定孔。

安装试模

将膝关节过度屈曲，旋转中立位，直视下安装股骨试模(图19)。屈膝90度，安装垫片试模。如果截骨适当，8mm或10mm垫片试模可以达到正确的力线和韧带平衡。此时检查关节的活动范围、力线和韧带的松紧度，以保证良好地关节功能。内侧副韧带2mm的松弛度，可以使关节达到良好的功能、力学要求和较长的寿命4。

2mm的韧带张力测试器可以用来测试内侧副韧带的松弛程度(图20)。

骨水泥固定假体

假体试模完成以后，如果术者对假体的选择感到满意，那就准备固定假体。彻底冲洗关节腔，干纱布擦干关节面。使用柔软状态下的骨水泥非常重要，因为该种微创技术清理后关节囊骨水泥的空间非常有限。向所有的关节置换手术一样，连续的固定技术和手术团队对手术过程的熟练程度非常重要，只有这样，才能达到一致的水泥固定技术和固定效果。

当水泥呈现柔软状态时，将骨水泥注射入胫骨的固定空中，将胫骨假体置入。置入胫骨平台时，利用骨刀，将胫骨平台呈现后方低、前方高倾斜置入，将骨水泥大部分挤向前方(图21)。用固定工具将假体轻轻打击固定，避免暴力锤击，以免发生胫骨平台骨折(图22)。利用骨水泥刮除器刮除后方的骨水泥，特备注意假体正后方的骨水泥。金属胫骨假体的最大好处就是允许完全去除多余的水泥，而全聚乙烯假体则不能。

然后是植入股骨假体，过度屈曲膝关节，以免与胫骨假体撞击。轻轻打入假体，清理周围溢出的骨水泥，特别是股骨后髁周围的骨水泥(图23)。然后确认髁间窝无撞击，最后置入聚乙烯垫片(图24)。

图19安装胫骨和股骨试模。

图20利用2mm的张力测试器伸直位测量关节的张力。

图21置入胫骨假体，后方向下倾斜，将后方的骨水泥挤向前方。

图22轻轻地打击固定。

图23置入股骨假体，打击固定。

图24置入聚乙烯垫片。

然后松掉止血带，彻底止血，冲洗关节，放置引流，缝合切口。引流管是可以选择的，作者的单位是常规放置，以减轻术后疼痛和关节积血。切口的长度平均9cm(图25)。术后X片显示典型的外侧UKA(图26，27)和内侧UKA(图28，29)。

手术陷阱

UKA潜在的陷阱主要出现在暴露、切骨、软组织处理和精整四个方面。在暴露方面的困难主要是髌骨活动度不充分，需要过度牵拉股四头肌，不利于后续的各步操作。因此在切开关节囊时，应分离所有限制髌骨活动的内侧束带和肥厚的滑膜。有时候像简化的股肌下入路一样，需要向后松解一点关节囊和筋膜组织。与其通过一个暴露不充分的视野勉强进行操作，倒不如松解一点关节囊等软组织。

如上所述，应正确放置定位器，以保证截骨确实，力线正确。必须确定截骨块贴近骨质，骨赘和残存软骨等妨碍物在定钉前必须去除。注意股骨远端不充分的截骨，会导致股骨假体的过小。减小胫骨截骨的后倾角度，可以矫正小的屈曲挛缩，这一技术经常在TKA中应用。

必须意识到，视野暴露的越靠内，由于胫骨定位器越容易在偏内和内旋位放置，容易导致胫骨内翻。定位器的前后轴必须平行于胫骨的前后轴。胫骨截骨的厚度主要依靠骨性标志，而不是韧带的紧张程度。陈旧的韧带损伤和挛缩可导致错误的截骨，UKA不像TKA一样，挽救错误的机会比较有限。

UKA手术中韧带平衡相对容易，但却是必需的。内翻矫正应争取遗留一点轻度的内翻，只有这样，软组织内的假体平衡才能实现。一些内侧副韧带陈旧损伤的患者，为了使内侧结构紧张而过度填充，从而造成关节外翻。遗留轻度的内侧松弛，要好于过度矫正为外翻，避免发生外侧关节间隙的疼痛和早期的关节退变。中等程度以上的内侧松弛应转为TKA，以方便进行韧带平衡和假体选择。

最后，通过关节清洗、骨水泥固定假体、游离体取出后，关节内的止血非常重要，但有时由于暴露有限而非常困难。小的刮勺和有角度的刮匙必不可少，经常由于关节过紧而导致直视困难，可以通过加大胫骨截骨的后倾角度，以扩大屈膝间隙来提高关节后方的视野。小腿固定器将小腿及胫骨假体固定于外旋位，可以提高后关节囊的直视和清理程度，这一技术也应成为微创技术的常规。

术后康复

UKA微创手术的术后处理非常简单。根据手术医生的决定放置引流。由于术中注射了局麻药，术后疼痛很轻。术后可以立即进行膝关节大范围的连续活动，麻醉消退后应尽早进行步态练习。我们病人常规术后一天出院。许多康复措施是出院后进行。1-2天后停止辅助行走，进行可耐受的步态和力量训练。1-2周后开始轻度的工作，一月后进行中等强度的工作。同时可以开始进行轻度的体育活动，术后6周可以进行全力的高尔夫运动。

结果

UKA已成为一个可靠的和可预料的手术过程。应用传统的入路和器械，许多医生的手术效果以超过了TKA4。UKA的优越性在于屈膝角度大，关节功能好，病人满意度高。同传统的UKA相比，微创手术的UKA在手术时间、下肢力线、软组织平衡和固定等方面相当，短期的临床效果相似，长期效果也不会有差别。

我们在过去的4年中，应用上述技术，为343名患者进行了UKA。手术技术非常熟练，平均的止血带时间为25分钟(图30)。2例(0.6％)患者因为感染进行了返修手术。1例(0.3％)患者因为外侧关节退变而返修，该例患者首次手术应该进行TKA。2例(0.6％)患者因为无法解释的对侧关节疼痛进行了返修。没有患者因为假体松动而返修，一名患者因为固定的游离体而再次手术。7例(2％)患者因为半月板撕裂而进行关节镜手术，其中的2例患者进行了返修。术后X线显示，所有患者的力线和假体固定都相当满意，没有患者存在悬而未解的失败因素。

图25切口的长度。

图26外侧UKA的正位片。

图27外侧UKA的侧位片。

图28内侧UKA的正位片。

图29内侧UKA的侧位片。

图30 前37例UKA手术的止血带时间，后续的手术时间越来越短。

结论

在过去的5年里，UKA的微创技术在世界范围内得到推广，由于其疼痛轻、创伤小和康复快等优点为全球的关节医生提供了一个强有力的工具。QS手术器械是一个可靠的系统，切骨可复性强，有力于提高手术室的手术效率，必要时可以轻易地转为TKA。这些特点，再结合正确的病人选择，高效的手术技术，避免可能的手术陷阱和快速的术后康复，还患者一个满意的、长久的、高功能的膝关节。