肝癌介入治疗及管理规范

肝癌在我国发病率较高，发现大多为中晚期，能够外科手术切除的患者不多，我国自80年代以来开展肝癌的介入治疗取得了良好的效果，目前已被公认为肝癌非手术疗法的首选方法。因此肝癌的介入治疗在全国各地医疗机构遍地开花，但由于水平参差不齐，操作不规范，严重影响了患者的疗效。复旦大学中山医院周康荣教授等以规范化综合介入治疗方案，将中晚期肝癌患者介入治疗5年生存率从原先的7％提高到21、2％。由此可见规范化治疗及管理的重要性。特此制定肝癌介入治疗及管理规范。

一、医疗机构基本要求：

1、二级甲等以上医院。

2、配备独立介入手术室。

3、有条件医院可设立介入病房。

二、介入手术室要求：

1、符合放射防护及无菌操作条件。

2、配备500mA以上医用诊断X线机，附带影像增强器或DSA(血管数字减影)系统。

3、 有存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

4、存放必要的急救药品。

5、 配备心电监护仪，建立有氧通道。

三、人员基本要求：

1、具有5年以上从事放射诊断或肝癌诊疗经验的中级职称以上医师，具备一定的急救基础，并在国内或省内3级甲等医院进修或正规培训人员方可独立开展工作。

2、经过正规培训并具有大型X机上岗证的技术人员。

3、具有5年以上护理经验并在3级医院进修或培训的护士。

四、肝癌介入治疗操作程序：

肝癌介入治疗的适应症及禁忌症。

1、 肝动脉化疗(HAI)适应证

①失去手术机会的原发或继发性肝癌；

②肝功能较差或难以超选择性插管者；

③肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。

2、 HAI禁忌证 无绝对禁忌证 对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸白细胞3000者,应禁用。

3、 肝动脉栓塞(HAE)适应证

① 肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移；

②不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率70％；

③小肝癌；

④外科手术失败或切除术后复发者；

⑤控制疼痛,出血及动静脉瘘；

⑥肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。

4、 HAE 禁忌证

①肝功能严重障碍,如:严重黄痘[胆红素51μmol/L,ALT120U(视肿瘤大小)]、凝血功能减退等、大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级；

②门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者；

③感染,如肝脓肿；

④癌肿占全肝70％或70％以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞)；

⑤白细胞3000；

⑥全身已发生广泛转移者；

⑦全身情况衰竭者。

术前准备：

1、术前做好血、尿、粪便常规及血液生化检查。

2、依据病情及相关检查结果做好术前小结制定治疗方案，根据影像检查、患者个体情况及组织学分型合理的选择化疗药物，并向患者及家属做好解释工作，签署知情同意书。

3、穿刺部位备皮。

4、术前6小时禁食。

5、术前常规使用地西泮10MG肌注。

6、器材的准备并仔细检查。

7、介入手术室、器材及人员消毒。

操作程序：

1、肝动脉造影：采用seldinger技术常规经股动脉穿刺插管，导管置于腹腔干或肝总动脉造影。如经股动脉插管难以达到靶动脉或需埋植药盒，则可经锁骨下动脉穿刺插管。造影图像采集包括动脉期、实质期及静脉期。对比影像片仔细观察，若肝脏某区血管稀少、缺乏或病灶数目与影像片不符，则需探查其它血管（包括肠系膜上动脉、胃左动脉、膈动脉、胸廓内动脉及右肾动脉），以发现异位肝动脉或肝肿瘤供血动脉，明确肿瘤部位、大小、数目及血供情况。同时观察有无动静脉瘘。

2、灌注化疗：仔细分析造影表现，将导管超选至靶血管，注入稀释后的化疗药物。化疗药物应依据药量用生理盐水稀释至150-200ml,注入时应缓慢，灌注时间不少于15-20min。

3、肝动脉栓塞：合理选用栓塞剂，一般将超液化碘油与化疗药物充分混合，制成乳剂，碘油用量应依据肿瘤大小、血供情况及患者耐受情况灵活掌握，最大用量一般不超过30ml。仔细观察瘤区碘油沉积情况，当出现血管铸型时应停止注入。此时可再用明胶海绵碎片对肿瘤供血动脉或次级主干进行中央性栓塞。如伴有肝动静脉瘘，则先用明胶海绵或钢圈封堵，不要使动脉主干闭塞，但肝动脉-门静脉瘘明显者除外。首次治疗者，应尽量确保栓塞完全，防止侧支动脉形成，造成再次栓塞困难。

4、栓塞后再次肝动脉造影，了解栓塞情况，满意后拔管。穿刺点压迫止血10-15min，局部加压包扎。向家属交代注意事项，由主治医生护送至病房。穿刺侧肢体制动，卧床8-12h，观察生命体征、穿刺点有无出血及双下肢足背动脉搏动情况。及时完成手术记录。

5、注意事项：合理使用微导管，减轻患者负担。对于瘤体过大者，达到一定栓塞剂量后，即使碘油沉积不完全，也不应过量栓塞，以防止瘤体破裂出血。栓塞过程中，患者反应严重，经对症治疗后仍不能缓解，也应停止治疗。碘油的注入应始终在透视监视下进行，防止误栓。

6、随访及治疗频率：做好患者的信息记录及病情反馈，便于确定患者再次治疗时间及经验总结。最初几次治疗密度可加大，此后在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔。原则上治疗间隔不少于一个月，以利于肝功能的恢复。如肝脏肿瘤明显缩小，可采取外科手术切除。

五、肝癌的规范化介入治疗及管理不仅提高了肝癌患者的治疗效果，减少了医疗差错事故，更有利于介入诊疗的发展及推广，更好的为广大患者服务。