女性不孕症腹腔镜手术的适应症及其常见疾病

一、 适应症：有以下情况患者可以考虑腹腔镜手术。

1、原因不明不孕症。年龄超过30岁，不孕时间超过3年，短期内希望明确不孕病因者可以早作腹腔镜检查。

2、盆腔子宫内膜异位症。

3、内生殖器发育不良。

4、输卵管不通。

5、不明原因排卵障碍。

6、内生殖器结核。

7、输卵管成形术前评价输卵管情况。

二、 检查时间选择：一般选择在月经干净后到排卵期前为宜，如希望了解排卵情况或黄体功能者可以在排卵期或黄体期进行。

三、 女性不孕有关的内生殖器常见疾病

1、子宫疾病：

（1）子宫肌瘤：子宫肌瘤由子宫平滑肌过度增生形成实体肿瘤，属于良性肿瘤。

（2）子宫腺肌病：属于子宫内膜异位症，是子宫内膜侵入肌层并生长的结果，弥漫性生长者称之为子宫腺肌病，局限团块生长者称之为腺肌瘤。当存在盆腔其他部位子宫内膜异位症时，子宫可与与直肠前壁、盆底腹膜、双侧附件等形成不同程度的粘连。腹腔镜下美蓝输卵管通液，可以观察到病灶部位美蓝着色，以此也可以帮助镜下判断。

（3）子宫发育不良和畸型：无子宫系两侧副中肾管中段及尾段不发育所致。子宫发育不良也称幼稚子宫，系副中肾管会合后短时期内停止发育所致。双子宫系副中肾管完全未融合所致，镜下可以观察到两个子宫发育正常的子宫，左右子宫各有单一的输卵管和卵巢。双角子宫和鞍状子宫系宫底融合不全所致，有两个宫底但宫体以下部分融合者为双角子宫，轻度融合不全仅见宫底中间下凹者称之为鞍状子宫。单角子宫仅有一侧子宫发育，子宫未发育侧的输卵管、卵巢和肾脏往往同时缺如。残角子宫为一侧子宫发育正常，另一侧子宫发育不全并通过肌性组织与正常侧子宫相连者称之为残角子宫，残角子宫一般无功能，如内膜有功能可导致宫腔积血和痛经，甚至发生子宫内膜异位症。值得指出，内生殖器畸型者常常伴有肾脏、输尿管畸型，泌尿系统畸型也可以通过腹腔镜作出判断。

2、卵巢疾病

（1）卵巢肿瘤：卵巢肿瘤分为良性、交界性和恶性，由于卵巢肿瘤组织种类繁多、分类复杂，准确诊断必须依据病理检查结果，腹腔镜虽然不能对卵巢肿瘤作出性质和类型的准确判断，但是对于不孕症卵巢肿瘤患者的治疗方法选择有一定的临床意义。腹腔镜检查可以观察到肿瘤的大小，形状，囊性、实性或囊实性，肿瘤表面血管走行和生长方式，肿瘤与周围器官的关系，囊内液体性状和量，肿瘤对输卵管的影响情况。腹腔镜医师的经验与对卵巢肿瘤性质和类型的判断密切相关。

（2）多囊卵巢综合征：多囊卵巢综合征是因月经调节机制失常所产生的一种综合征，临床表现为月经稀发或闭经、不孕、多毛、肥胖。腹腔镜下可见双侧卵巢呈多囊性增大，比正常卵巢增大1～3倍，表面光滑，灰白发亮，增厚的卵巢皮质下可以见到许多大小不等透亮的囊性卵泡。

（3）卵巢内膜异位囊肿：见子宫内膜异位症。

3、输卵管疾病

与不孕症密切相关的是输卵管炎症，安病程可以分为急性输卵管炎和慢性输卵管炎。引起输卵管炎症的常见致病菌是链球菌、葡萄球菌、大肠杆菌及厌氧菌，结核杆菌感染近年有升高趋势，此外，性传播的病原体（如淋球菌、衣原体、支原体等）引起的输卵管炎也非少见。

（1）急性输卵管炎：急性输卵管炎在腹腔镜下有如下征象：输卵管及周围组织充血水肿，浆膜面有脓性分泌物渗出，严重者可见脓性分泌物自伞端流出。伞端封闭者形成输卵管积脓，输卵管呈腊肠样改变。累及卵巢时形成输卵管卵巢脓肿，输卵管卵巢融为一体难以分辨。

（2）慢性输卵管炎：腹腔镜可见输卵管僵直、扭曲、增粗，也可以形成结节样改变（结节性输卵管炎），伞端封闭者可见输卵管壶腹部积水增粗，呈囊袋样。慢性输卵管炎多数与周围组织器官形成膜状粘连，轻度仅见局限性粘连，粘连可以扩展到卵巢、直肠、乙状结肠等，使道格拉斯凹封闭，形成冰冻骨盆。

（3）结核性输卵管炎：早期结核性输卵管炎腹腔镜下可见输卵管呈不规则增粗，结节样改变，进而可以形成输卵管积脓，并与局部组织器官粘连，甚至出现粟粒样结核结节。

4、子宫内膜异位症

（1）卵巢子宫内膜异位症：卵巢是子宫内膜异位症最易发生的部位，约有80％的患者病灶累及一侧卵巢，60％患者双侧卵巢同时受累。病变早期在卵巢表面可见紫褐色斑点或小泡，随着病程的进展卵巢内异位内膜因反复出血形成单个或多个囊肿，称之为卵巢子宫内膜异位囊肿，囊内液为暗褐色糊状陈旧血，如巧克力样，故又称之为卵巢巧克力囊肿，囊肿径线不一，一般为5～6cm，大者直径可以超过10cm，囊肿呈灰紫色，表面光滑。由于经期囊内反复出血，囊内压力升高，导致囊壁破损，囊内液体渗出引起局部腹膜炎性反应，组织纤维化形成瘢痕样粘连，因此与周围器官或组织粘连是卵巢内膜异位囊肿的特征性表现之一，与盆腔侧壁卵巢窝腹膜形成较致密的粘连最为常见，还可以累及直肠、乙状结肠、子宫后壁，严重者可以使道格拉斯窝全部封闭、消失。当双侧卵巢受累形成内膜异位囊肿时，两个囊肿常常在子宫后方呈“对吻”状粘连在一起，这种现象也称之为“对吻卵巢”（Kiss Ovarian），这也是卵巢内膜异位囊肿的特征之一。

（2）盆腔其他部位子宫内膜异位症：子宫内膜异位病灶常常累及子宫后壁下段浆膜面、子宫骶韧带、道格拉斯窝、圆韧带、膀胱反折腹膜、输卵管等组织和器官，病灶结节的颜色和形态多种多样：结节的颜色可以是红色、粉红色、棕色、深褐色、紫蓝色、黑色，灰白色等，红色和粉红色结节为新鲜的出血性病灶，褐色和紫蓝色为陈旧出血性病灶，白色病灶为无活动性的瘢痕病灶。结节的形状可以呈火焰状、淤斑状、息肉状、水泡状、斑块状、瘢痕状。内膜异位内膜异位症还可以引起病灶局部血管增生，可以形成以病灶为中心的放射状发布。目前认为盆底腹膜缺损也是子宫内膜异位症的特征之一，局部腹膜形成鱼嘴状、筛孔状和撕裂状缺损。

（3）子宫内膜异位症的分期：1985年美国生殖学会（AFS）提出子宫内膜异位症分期方法已经得到临床医师的普遍接受，这一分期方法主要依据腹腔镜检查。此分期法将子宫内膜异位症分成四期：1～5分为I期（微型），6～15分为II期（轻型），16～40分为III期（中型），40分为IV期（重型）。

5、子宫－输卵管碘油造影（HSG）异常者的腹腔镜检查：HSG提示输卵管异常者应进一步作腹腔镜检查，可以帮助了解输卵管阻塞的原因，进一步证明输卵管阻塞部位，如输卵管远端阻塞，输卵管伞端封闭、积水，输卵管近端阻塞等，并对了解输卵管周围情况，如是否存在粘连等，这些情况的了解可以帮助治疗方案的制定和选择。值得指出，部分患者HSG提示输卵管完全阻塞者，在腹腔镜下作美蓝通液时发现输卵管通畅良好，这可能是碘油刺激引起输卵管痉挛，从而出现HSG假阳性结果。

6、输卵管绝育术复通术前的腹腔镜检查：对于输卵管绝育术后要求复通的患者应作术前腹腔镜检查，帮助了解输卵管绝育方式（如线扎、环套、钛夹、电凝、药物等），结扎部位（输卵管近端长度、远端长度、伞端长度），输卵管形态及与周围组织的关系（如是否存在粘连）。上述资料的详细了解对输卵管复通手术方案的选择和复通后效果评价都有一定的指导意义。