周围神经病损的康复

一、概述

周围神经由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成，分为脊神经、脑神经、内脏神经。周围神经多为混合神经，含有感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。

周围神经病损一般可分为周围神经损伤和神经病两大类。周围神经损伤是由于神经丛、神经干或其他分支受到外力作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、医源性损伤等，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性；神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎，轴突变性是其中常见的一种病理改变，与瓦勒变性基本相似。

周围神经损伤按Seddon方法可分为：神经失用：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失；神经轴突断裂：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失；神经断裂：神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。神经失用多由挤压或药物损害引起，一般可在6个月内完全恢复。神经轴突断裂多为挤压或牵拉所致，可自行恢复，但轴突需自损伤部位向远端再生，再生速度约为1-2mm/d，故需时较久。神经断裂多为严重拉伤或切割伤所致，必须手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全。按Sunerland方法可将周围神经损伤分为5度。

二、周围神经损伤的主要临床表现：

（1）运动障碍：出现迟缓性瘫痪、肌张力降低、肌肉萎缩

（2）感觉障碍：表现为感觉减退或消失、感觉过敏、主观有麻木感、自发疼痛等。

（3）反射障碍：腱反射减弱或消失。

（4）自主神经功能障碍：皮肤发红或发绀；皮温低；无汗；少汗或多汗；指甲粗糙变脆等。

常见的周围神经损伤有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、腕管综合征、糖尿病周围神经病、三叉神经痛、特发性面神经麻痹、肋间神经痛、坐骨神经痛等。

三、康复治疗

康复治疗的目的早期是防治各种并发症；晚期促进受损神经再生，以促进运动功能和感觉功能恢复，防止肢体发生挛缩变形，最终改善患者的日常生活和工作能力，提高生活质量。康复治疗应早期介入，介入越早，效果越好。治疗时根据病情的不同时期进行有针对的处理。

（一）早期

早期一般为发病后5-10天。

首先要针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备：

1、受累肢体各关节功能位的保持

应用矫形器、石膏托，甚至毛巾将受累肢体个关节保持在功能位。如垂腕时将腕关节固定于背伸20°-30°功能位，垂足是将踝关节固定于90°功能位等。

2、受累肢体各关节的主被动活动

由于肿胀、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素，周围神经损伤后常出现关节挛缩和畸形，故受累肢体各关节早期应做全范围各轴向的被动运动，每天至少1-2次，以保持受累关节正常活动范围。若受损程度较轻，则进行主动运动。

3、受累肢体出现肿胀的处理

可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。水肿与病损后血液循环障碍、组织液渗出增多有关。

4、物理因子应用

早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，既有利于改善局部血液循环，促进水肿炎症吸收，又有利于促进神经再生，有条件可进行水疗。

5、受累部位的保护

由于受累肢体有感觉确实，易继发外伤，应注意对受累部位的保护，如戴手套，穿袜等。若出现外伤，选择适当的物理因子进行物理因子治疗，如紫外线，促进伤口早期愈合。

（二）恢复期

早期炎症水肿消退后，即进入恢复期，早期的治疗措施仍可有选择的继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量，增强肌力和促进感觉功能恢复。

1、神经肌肉电刺激疗法

周围神经病损后，肌肉瘫痪，可采用神经肌肉电刺激疗法以保持肌肉质量，迎接神经再生支配。失神经支配后头一个月，肌肉萎缩最快，宜及早进行神经肌肉电刺激，失神经后数月仍有必要实用神经肌肉电刺激。通常选用三角形电流进行电刺激。此外还可选用直流电，调制中频，温热等进行治疗

2、肌力训练

受累神经支配肌肉肌力为0-1级时，进行被动运动、肌电生物反馈等治疗。受累神经支配肌力为2-3级时，进行助力运动、主动运动机器械性运动。但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。随着肌力的增强，逐渐减少助力，受累神经支配肌肉肌力为3+-4级时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复。同时进行速度，耐力，灵敏度，协调性与平衡性的专门训练。

3、ADL训练

在进行肌力训练的同时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练。如上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等动作，下肢练习踏自行车、踢球等动作等。治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。

4、作业治疗

根据功能障碍的部位及程度、肌力及耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。上肢周围神经损伤患者可进行木工、编制、泥塑、打字、修配仪器、套圈、等操作，下肢周围神经损伤患者可踏自行车、缝纫机等练习。

5、感觉训练

先进行触觉训练，选用软物摩擦手指掌侧皮肤，然后振动觉训练。后去训练涉及对多个物体大小、形状、质地和材料的鉴别，训练原则是：由大物体到小物体，由简单物体到复杂物体，由粗糙质地到纤维质地。

6、促进神经再生

可选用神经生长因子、维生素B等药物，以及超短波，微波等物理因子，有利于损伤神经的再生。

7、手术治疗

对保守治疗无效而有手术指证的周围神经损伤患者应及时进行手术治疗。如神经探查术，神经松解术，神经移植术等。