肝肿瘤术后应该做什么影像检查？

术后转移复发是原发性肝细胞癌（hepatocellular carci- noma，HCC）预后差的主要原因之一。HCC 术后 5 年内复发率达到 61.5％ ，即使在小肝癌 ，术后5年复发率仍高达43.5％［1］。肝癌的复发总体上可以分为两类：一是原病灶术前、术中癌细胞发生播散所导致的肝内复发和肝外转移。 二是肝癌多中心发生，即肝癌根治性切除后，再发新的肿瘤。文献［2］报道，肝癌切除术后 2 年内复发(术后近期复发)多为原发灶的转移播散，而晚期复发(术后 2 年以后)多为多中心发生，后者经治疗预后较前者好。术后定期随访复查是肝癌术后复发早期发现与早期诊断的主要途径，其主要依赖于影像学诊断和血清肿瘤标记物检查，其中影像学早期诊断具有重要地位。如能早期诊断术后复发，及时进行治疗，可大大提高复发病人的存活率和预后。本文简要总结术后随访复查主要影像诊断技术（包括超声、CT、MRI 等）的特点与应用价值。

1 、 彩色超声检查

超声检查是术后随访的最主要手段，也是早期发现和诊断复发的最常用手段。目前在国内多数医院都有普及，作为一种操作简单、灵敏度高、准确经济、无放射性的无创检查，广泛应用于肝癌的早期发现和诊断。彩色多普勒显像可观察病变内部血流分布状况，从而提高了对肝癌的检出率和定性能力。超声可诊断直径1 cm 左右的 HCC 病灶，而高性能的超声仪器甚至能显示并明确直径 0.5 cm 的 HCC 复发小病灶。超声显像除作为一种常见肝癌诊断及鉴别诊断方法外，并可显示病灶与大血管的相对位置和解剖关系，余肝有无肿瘤播散及肝门淋巴结转移，门静脉主干及其分支内有无癌栓形成，对确定治疗方案、估计切除可能性均有重要价值。

超声造影又称增强超声成像，是在普通超声的基础上，经静脉注射超声造影剂（一种气体微泡剂），可以实时观察肿瘤的血液灌注和微血管网分布状况，实时检测肿瘤组织内血流动态改变特征，是近年超声显像领域内一个新开展的重要诊断方法。超声造影剂安全性高，主要成分为气体微泡，无碘过敏反应，每次需要量少，对心肾功能衰竭的病人仍可耐受。因超声造影可以实时观察病灶与肝实质血流灌注及与退出的全过程，更好地区分肝脏血流灌注的各个时相，从而有助于更准确地判断病灶的血供特点。对肝脏占位性病变可较准确地做出定性诊断。在 HCC 的早期诊断和鉴别诊断、特别是帮助判定射频消融（RFA）和瘤内无水酒精注射（PEI）等局部治疗彻底性、局部肿瘤复发等方面将发挥更大作用。

超声检查具有经济、便捷、可重复、无创、无放射性等优点，基本能反映 HCC 的病变图像特征，可以作为高危病人普查及术后随访筛查的首选影像学诊断方法。但是超声检查结果容易受到检查者经验的限制，位于肝膈顶部较高位置和左外叶较远位置的较小肿瘤容易被漏检，对直径1 cm 以下的病灶的检出率较低。因此，应结合其他影像学 方法提高诊断灵敏度和准确度。

2 、 CT

CT 是发现和诊断 HCC 复发的最主要方法之一。通过多层螺旋 CT 进行平扫和增强多期动态扫描和成像，能准确地观察病灶内的成像细节和血供，具有较高的分辨率，目前多期动态螺旋 CT 增强扫描已成为检测和诊断 HCC 的标 准技术。HCC 绝大多数由肝动脉供血，CT 多期增强扫描典型表现为动脉期造影剂快速通过肝动脉进入病灶内使其迅速强化呈高密度，门静脉期由门静脉供血的肝实质迅速强化，而病灶中造影剂迅速退出而呈低密度，延迟期肝实质造影剂分布较均匀，而病灶中低密度改变更明显，呈现对比剂“快进快出”的特点。三期增强扫描对肝内小肿瘤检出率有很高的价值，其中肝动脉期扫描在小肝癌的检出率和定性诊断率最高，延迟期次之，门静脉期最低，三期扫描的结合可提高病灶的检出率和定性诊断率。门静脉期对肝内外血管结构的显示最清楚，易于判断血管有无受侵和癌栓形成。而双动脉期成像（动脉期早期和动脉期晚期）可以提高 HCC 的检出率和诊断正确率，且在双期中的动脉期晚期发现 HCC 病灶的概率要高于动脉期早期［5］。有研究显示多期动态螺旋 CT 扫描对小肝癌的诊断敏感度达到了97.5％～97.6％，而对微小肝癌（直径≤1 cm）的诊断敏感度 为 90％～95％［6］。典型的原发性肝癌 CT 表现见图 1。

临床上对于不能明确病变性质的病灶，或临床上高度怀疑有 HCC 而 CT 增强检查无阳性发现者可进行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查和碘油 CT 检查。DSA 是一种通过计算机处理降低和消除了造影血管以外的结构，突出了被造影器官的血管影像的成像方法。由于绝大多数肝癌病灶属于富血供病变，因此在 DSA 检查时会出现肝内肿瘤染色灶。肝癌的血管造影表现主要为肿瘤血管和肿瘤染色，是小肝癌的特征性表现。大的肝癌病灶可伴有动静脉瘘，即动脉期门静脉显影。选择性肝动脉造影是诊断肝癌的有效方法，尤其对小肝癌诊断有较高的敏感度。血管造影不仅起诊断作用，还可对有些不宜手术的病人在造影时立即进行化疗栓塞治疗。

碘油 CT 是在 DSA 检查同时，经造影导管直接注入超液化碘油，术后 4 周再进行 CT 扫描，可观察到肝内肿瘤病灶内特异性碘油沉积，从而做出诊断，并且在检查的同时也起到治疗的效果。有时一些 CT 增强多期扫描和 DSA 检查都没有发现的病灶可以通过碘油 CT 检查发现（图 2，病人原发性肝癌术后 3 年复发，行射频治疗后 6 个月，AFP 逐渐升高，怀疑复发，经反复彩超、MRI 及 PET-CT 检查，无阳性发现。后行 DSA 及碘油 CT 检查，DSA 术中见肝右叶一直径1 cm 肿瘤染色，诊断为原发性肝癌综合治疗后复发）。但是选择性肝动脉造影和碘油 CT 是一种有创检查，因此，不列入常规检查项目，仅在上述非创伤性检查不能取得满意效果时方考虑应用。

综合来看，CT 增强多期扫描成像是目前肝癌诊断最常用和常规的诊断方法，在肝癌复发的影像学诊断中具有重要的地位。CT 的出现使肝癌影像学诊断出现质的飞跃，并带动了肝脏外科技术的进步和发展。CT的分辨率高于超声成像，图像更加清晰和稳定，可输出 CT片供医生随时调阅，更能全面地反映肝癌和周围器官的病变情况。CT 增强多期扫描成像可显示肝癌病灶的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及与肝内管道的关系，对门静脉、肝静脉和下腔静脉及胆管是否有癌栓，肝门和腹腔淋巴结是否有转移，肝癌是否侵犯邻近组织器官都有很重要的诊断价值；但缺点是具有放射性，此外成像分辨率，尤其是软组织分辨率较 MRI 低，对小肝癌的诊断检出率和灵敏度较 MRI 略差。

3、核磁共振成像（MRI）

MRI 具有较高的软组织分辨率，多序列、多参数成像能够对病变进行更多分析，得到更多信息。再加上 MRI 增强多期扫描成像，在小肝癌（包括亚临床的复发肝癌）的检出率及诊断和鉴别诊断方面 MRI 拥有比 CT 检查更多的优势。随着技术的发展和进步，病灶细节显示更加清楚，图像更清晰，扫描更快，再加上肝细胞特异性造影剂的应用，对小肝癌的检出率大大提高。此外，MRI 能清晰显示肝内血管和胆管结构，对了解肿瘤与肝内血管和胆管的相对位置及关系，对于肝癌血管、胆管侵犯的诊断有很大帮助（图 3）。

近年来，对于肝脏特异性磁共振对比剂的研究开发进展很快。目前已开发的专用于检查肝脏病变的肝脏特异性对比剂总体上可以分为两类：一类是可被肝细胞特异性摄取并通过胆管系统排出体外的肝胆特异性对比剂，可反映肝细胞的功能状态和血流灌注特征，有利于病变的检出和定性。另一类是可被网状内皮细胞特异性摄取，在体内以肝脏摄取最多的铁氧化物颗粒对比剂，又称超顺磁性氧化铁增强成像。采用新型对比剂进行 MRI 增强检查，除常规 MRI 增强扫描可获得的信息外，可以提供更多的病变形态、血供、细胞来源及功能等相关信息，从而提高诊断灵敏度及诊断准确性。

MRI 因具有较高的软组织分辨率和病灶检出率，可以检出直径＜1 cm 的小肝癌。近年来由于 MRI 技术发展，对肝占位，尤其是微小病灶的检出敏感性、特异性和准确性明显高于螺旋 CT 增强扫描，有利于小肝癌的早期诊断。随着人们对 MRI 对比剂的不断研究，对小肝癌具有更高敏感性的新对比剂也必将被开发出来，MRI 对小肝癌早期诊断的敏感性也将得到进一步的提高。但其缺点是对体内有金属体的病人禁忌检查。

4 、 放射性核素显像

近年来由于其他非核影像检查技术的进步，核素显像在 HCC 的诊断中已较少应用。正电子发射体层摄影（posi- tron emission tomography，PET）CT作为一种新型的影像学检查技术，由于其分子水平上的功能成像特征，正在 HCC 的诊断、预后及疗效判断方面发挥越来越重要的作用。联合应用多种示踪剂可以提高 PET-CT 检查对肝癌诊断的灵敏度和特异度。然而文献［9］表明，核素显像技术对小肝癌和高分化肝癌的诊断敏感性较低，对较大肝癌和转移癌的敏感性则比较高。目前不作为肝癌常规影像诊断方法。

总结

综合比较肝癌的各种影像学诊断方法，彩超费用低廉且易于普及，操作便捷，是肝癌治疗后随访和复发早期发现的首选影像学检查方法；CT 图像清晰稳定，在复发性肝癌影像学诊断中具有重要的地位，可用于超声检查怀疑肝癌复发的进一步确认，也可作为治疗后随访超声检查的补充。MRI 的软组织分辨率高，具有较高的病灶检出率，随着技术的发展和新型对比剂的研究开发，MRI 对肝癌尤其是小肝癌的诊断灵敏度、特异度已经超过 CT 检查，目前，更多临床医生为肝癌病人首先选择增强 MRI 检查［10］。为了减少由于超声检查所致的漏诊，如果 AFP 异常升高，而超声检查没有发现，一般建议进一步 CT 或 MRI 检查。即便 AFP 无异常升高，也建议每年常规做一次 MRI 或 CT 检查。放射性核素显像在肝癌的诊断与治疗上发挥着重要的作用，但对小肝癌的诊断灵敏度较低，不作为常规检查。PET-CT 对判断肝内胆管癌的转移复发似比 HCC 准确。面对众多不断发展的影像学方法，临床医师应从临床诊断需要来综合考虑，选择合适的影像学检查手段，提高肝癌病人早期诊断率，及早治疗，从而进一步提高肝癌病人的存活率和预后。