大型听神经瘤的显微外科手术治疗

探讨大型听神经瘤显微手术治疗技巧。方法 应用显微外科技术，采用枕下乙状窦后经内听道入路对38例大型听神经瘤进行手术切除，并对术后病人密切随访。结果 肿瘤全切35例（93％），次全切2例（6％）死亡1例。面神经解剖保留33例（90％），面神经重建3例，未能保留2例。结论 大型听神经瘤显微手术治疗是首选的治疗方法。

临床资料

1、一般资料本组共38例 男18例 女20例。年龄最小19岁，最大60岁，平均44岁，病程最短6个月，最长5年，平均1.5年。肿瘤位于左侧18例，右侧20例。肿瘤直径在4～6厘米者28例，大于6厘米以上者10例。

2、术前症状与体征:听力明显减退5例（13％），听力丧失33例（87％），眩晕4例（10％），面瘫3例（8％），肢体共济障碍9例（23％）。视力下降20例（52％）。颅神经受累体征：VIII神经（听力障碍38例）VII神经3例，V神经5例，视乳头水肿31例。小脑体征19例。

3、诊断：所有病例均行MRI平扫+增强。本文报告的大型听神经以MRI测量为标准（≥4.0cm）以上。

方法

本组所有病例均采用枕下开颅，乙状窦后经内听道入路显微手术切除肿瘤。全部枕下（耳后）倒勾形切口，31例骨瓣开颅[1,2 ]，术后骨瓣复位。肿瘤切除方法先行囊内切除，再依次分块切除肿瘤上、下极囊壁，最后磨开内听道后壁切除内听道肿瘤。手术采用全麻插管，侧卧位，头架固定，胸部向前20°，低头30°，再向外侧低10°，以枕外粗隆为最高点。（该体位优点为易显露颅骨，容易用铣刀铣骨瓣，另外脑脊液不易流空，颅内不进气）切口作耳后“倒钩形切口”，上端横切口在横窦上1cm,沿上项线枕外粗隆向下5－6cm.枕骨骨瓣至少5cm.（38例中有31例开骨瓣术毕骨瓣复位，钛钉固定。）需显露横窦和乙状窦。如乳突气房被打开需用骨蜡封闭。十字剪开硬膜，剪开前在硬膜先做“1”字切口，放入脑压板，轻压小脑，放出脑脊液，使小脑回缩，防止颅内压力高，剪开硬膜时损伤小脑，以下操作在显微镜下进行。自动拉钩轻轻显露肿瘤上极，电灼肿瘤包膜并切开后先做囊内切除，用超声碎吸要轻柔，选较低功率。较大出血用双极电凝，肿瘤囊内切除后，再行囊壁分块切除，提拉肿瘤囊壁必须小心轻柔，小脑侧或脑干侧用棉片、海绵保护。肿瘤包膜的剥离过程中要先易后难。遇到剥离困难或有出血时明胶海绵，棉片止血，此时可换位操作。手术过程中囊壁边剥离边切除。在肿瘤下极常有小脑前下或小脑后下动脉的分支包绕。除了确定穿入瘤内的小动脉分支可以电凝外，其它一定将动脉给予保护，若盲目处理囊壁上较粗的绕行动脉可能会引起脑干部分缺血。

结果

肿瘤切除程度：肿瘤全切35例[3]（其中4～6厘米的肿瘤28例，6厘米以上的7例），近全切（瘤体切除99％以上）3例，皆为6厘米以上的肿瘤。术后死亡1例。面神经解剖保留33例（90％）[4]（其中含有4～6厘米的肿瘤28例，6厘米以上的5例），面神经重建3例，未能保留2例，后5例皆为大于6厘米以上者。随访6个月至3年。所有38例病人术后听力均未见恢复。面瘫术后1年恢复85％（能闭眼，用力张嘴轻歪斜），视力90％能恢复，比术前提高0.2―1.0不等。

讨论

在听神经瘤的手术中，面神经的保留最为重要。枕下乙状窦后入路 适用任何大小的肿瘤，手术效果取决于肿瘤大小、质地、囊性变与否，生长方向，与神经粘连度以及术者的经验等因素有关，枕下乙状窦后入路，既要不损伤面、听神经功能又要充分显露内听道的肿瘤，辩明内听道和肿瘤的关系非常重要

面神经保留是手术成功的标志之一，该神经与肿瘤的关系有一定的规律，位于肿瘤的前上方20％-40％，位于前下方31％-80％，正前方者20％，前外侧5％。保护面神经切除内听道肿瘤时亦很重要，肿瘤囊壁完全与脑干分离后，沿内耳门上缘分离开硬膜与肿瘤囊壁的粘连，确定需磨除内听道后壁的宽度，“n”型切开内听道后壁的硬脑膜并翻向内耳门处。用磨钻磨除内听道后壁的骨质，磨开内听道后壁后，纵行切开内听道内硬膜，切除内听道部分肿瘤后，翻起肿瘤囊壁辩认面听神经位置后再将肿瘤完全从面听神经表面分离，一般肿瘤在内听道内与面听神经粘连不紧，达到内耳门时操作应当特别注意，因为在内耳门处肿瘤与面听神经之间粘连最紧，界面不易辩认，特别肿瘤质地柔软时。面神经的解剖保留是获得理想面神经功能的基础，辩明神经与肿瘤的病理关系至关重要。首先可据正常解剖结构辩认面神经根（脑干端）。切除肿瘤下极和内侧囊壁时注意寻找从四室侧孔突出至出蛛网膜下腔的脉络丛，面神经根部即位于脉络丛的下外侧。证实为面神经后将肿瘤囊壁向外侧翻转分离，尽管面神经起始段位置固定且从不与肿瘤囊壁粘连，但在内耳门处面神经可被压扁，拉长并被挤压不同方向，有时与肿瘤囊壁极难区别。本组病例中面神经绝大部分位肿瘤腹侧正中，其次是面神经沿脑干方向上行，粘连部位位于肿瘤内上极。另一种情况是面神经沿脑干方向下行粘连于肿瘤的内下极。作者习惯于最后切除内听道内肿瘤，以防止分离内耳门处与肿瘤粘连硬膜，肿瘤的重力作用而牵拉面神经。总之，面神经解剖保留是保留面神经功能的基础，作者总结面神经解剖保留的方法为：首先识别出脑干端，内听道端和与肿瘤粘连的面神经远近端，再沿面神经走行从远、近两端向面神经与瘤壁粘连处分离，逐渐翻转，锐性分离瘤壁，直至完全切除与面神经粘连的瘤壁。然而，面神经解剖保留不等于能有完全的面神经功能。

面神经解剖保留术后仍有不同程度面瘫的原因为：1.面神经受到直接的创伤牵拉；2.面神经供血受影响；3.由于肿瘤过大，受肿瘤压迫牵拉，面神经变性。作者体会避免面神经损伤的措施为：1.分离面神经与肿瘤粘连时，应牵拉肿瘤而不是面神经；2.坚持锐性分离3.不要过分牵拉小脑以免间接牵拉面神经；4.尽最大可能保面神经的血供；5.避免电凝器的热损伤。