下腹疼痛，小心子宫内膜异位症！

医学家将子宫内膜异位症喻为沙尘暴，无处不达，无处不往。但是，正如东汉末年群雄四起最后归为魏、蜀、吴一样，内膜异位症的症状最后多半归为三大问题：疼痛、不孕和盆腔包块。子宫内膜异位症(内异症)在身体里的分布几乎可以说是无所不在，依次是卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜，有人将其比喻为盆腔的沙尘暴。除了盆腔，腹壁切口、膀胱、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴、阴道等部位也可发生内异症。还有在眼视网膜、鼻腔、肺、胸膜发生内异症病灶的报道。

通常将内异症分为腹膜型、卵巢型和深部结节型。腹膜型是最常见的内异症，广泛分布在盆腹腔腹膜。卵巢型也很常见，可以形成卵巢子宫内膜异位囊肿，即“巧克力囊肿”，内容物并非真的巧克力，而是由于内异灶出血积累了颇似巧克力汁样的囊内液而得名。深部结节型是在阴道直肠间隔或其附近形成的硬结节，可以有明显的腰骶部痛、肛门痛或性交痛。

一、腹膜的内异症主要有3种类型

1、红色病变

腹膜呈红色病区、火焰状、血管密集，或有腺体样赘生物。这表明有丰富的血管新生、活动的腺体和间质，是内异症的早期病变。

2、棕色病变

或称黑色病变，为皱缩的黑色病灶，呈煤渣样斑点、斑块、紫结节。这是由于内异症病灶反复出血、色素沉着所致，为内异症进展期改变。

3、白色病变

腹膜呈白色浑浊样，腹膜缺损，瘢痕形成，腺体和间质都很少，血管也减少。此为愈合病变，曾称“晚期病变”，但这容易使人联想癌瘤的晚期，有人因此很紧张，其实它是内异症的非活动、纤维化阶段，并不意味病情更严重。但由于血管减少，激素受体缺乏，故对药物治疗反应不佳。

内异症病变的演进过程，往往是同一病人盆腹腔的各种病变混合存在，所谓“老中青”三结合甚至“四世同堂”。研究表明，腹膜内异症随年龄而渐进变化，单纯丘疹样病变平均发生年龄是21.5岁，继而是红色、黑色和白色病变，而黑色和白色病变多表现在大龄妇女。这提示腹膜内异症的早期病变多发生在生育年龄的始初阶段，这之后病变或者消失，或者发展，所以内异症要早发现、早治疗，才能有更好的结果。这些病理改变可以导致多种多样的症状，总的来讲可以归结为三大主要问题，分别是疼痛、盆腔包块和不孕。

二、内异症的第一大问题是疼痛

内异症可引起各种各样的疼痛：87.7％有痛经；71.3％有下腹痛，57.4％有全腹痛，56.2％有性交痛，42.6％有肛门痛，39.5％有排便痛。

最典型、最常见的疼痛是痛经—月经来潮或其前后下腹部为主的疼痛。由内异症引发的痛经被称为“继发性渐进性”痛经。也就是说，月经初潮及随后的几年没有痛经，之后开始出现痛经，越来越重。

痛经的程度可轻可重，轻的可能仅仅是下腹部胀满，可自行缓解。重的时候痛得要命、痛得撞墙，严重影响患者的生活和工作。目前对疼痛的评价采用的是称为可视性痛感评分系统(VAS)。判断疼痛程度的时候，医生会拿出一个有不同颜色、有分值标尺，同时有从笑脸到哭脸的图案，让患者说出自己疼痛的严重程度所对应的部位，以此进行疼痛评分。

内异症引起的第二种疼痛是慢性下腹痛。疼痛可能与月经周期有关，也可能与月经周期无关，时重时轻，常常会被误诊为慢性盆腔炎。

内异症引起的第三种疼痛是性交痛，更确切地说是深部性交痛。也就是说，性生活过程中，女性身体深处的某个部位疼痛。这是内异症特征性的疼痛类型，进行妇科检查时，医生的手触到了某个地方，也会非常疼痛。这个部位通常是子宫后壁、子宫直肠窝或者子宫骶骨韧带。可以这么说，如果盆腔发现了包块，如果医生检查的时候感觉很疼痛，那么通常是良性的，也就是说可能是内异症。如果摸起来不痛，情况可能反而不好。

还有一种与内异症有关的疼痛是急性下腹痛。通常是卵巢内异症(卵巢巧克力囊肿)破裂的结果。所谓的卵巢巧克力囊肿，是卵巢发生内异症后，每月在囊肿内发生出血，日积月累，囊内的血液凝固以后形成的巧克力样的物质(如果是中国人命名，可能命名为“毛血旺囊肿”，更为神似)。

巧克力囊肿发生破裂的时间通常是在月经的后半期，即月经即将来潮之前。它的主要表现是疼痛，但同时有一个奇怪的表现：疼痛的同时，生命体征很平稳。这与由宫外孕和黄体破裂引起的可引发休克的腹腔内出血不一样，由此可以鉴别。巧克力囊肿破裂引起的急性疼痛通常需要到医院检查，必要的时候需要手术，目前认为腹腔镜是最佳选择。

三、内异症的第二大问题是不孕

通常认为，在不孕患者中，50％的病因可归结到内异症头上。还可以这么说，内异症患者中，一半左右有可能发生不孕。子宫异位症引起不孕的原因很多，可能是卵巢功能本身的问题，或者腹腔微环境的问题，但有趣的是，通常都不是输卵管堵塞的问题，绝大多数内异症患者的输卵管都是通畅的。

四、内异症的第三大问题是盆腔包块

最常见的包块就是卵巢巧克力囊肿。尽管内异症可发生于身体的多个部位，但卵巢仍然是内异症最常累及的部位。形成病灶以后，由于每月一次的反复病灶出血，巧克力囊肿会逐渐长大。长大的过程中，如果张力过大，囊肿就会破裂。如果内容物较多或者破口较大，就会导致急性的剧烈腹痛；如果囊肿很小或者破口很小，破口可以自然闭合，但流出去的囊内液会导致囊肿与周围器官粘连。医生检查的时候，包块活动性很差，这与卵巢的其他良性肿瘤不一样。

还有一种内异症包块是发生于阴道和直肠之间的部位(阴道直肠隔)，或者发生于子宫下端的韧带(子宫骶骨韧带)。这种深部结节型内异症常常引起严重的性交痛。

内异症多种多样的症状基本可以归结为这三大问题。而治疗上，也主要是针对这三大问题，各个击破。内异症是个良性病变，迄今的研究几乎没有发现异位的内膜与在位的内膜有什么组织形态上的差异。一言以蔽之，异位灶细胞不是癌细胞。但确有极少数内异症可以恶变，约为1％，主要是卵巢子宫内膜异位囊肿。我们很难预测或早期发现恶变，但以下几种情况当应提高警惕：

(1)有内异症病史的妇女绝经后出现盆腔肿块；

(2)卵巢子宫内膜异位囊肿直径10厘米，或有明显增大趋势；

(3)血清CA125200U/ml；

(4)影像检查发现囊肿内有实质性结构或乳头(妇科医生应有在手术中将切下肿物检视的习惯，注意囊肿有无实性部分或内外生乳头，必要时送冰冻切片检查)；

(5)病人的疼痛节律发生改变，如不仅仅在月经期。