神经导航辅助显微手术等体积切除脑中央区胶质瘤

胶质瘤由于其浸润性生长的生物学特性，外科手术难以根治。有资料表明：肿瘤细胞数为1010时，其重量为10克，CT示直径为2.72cm；肿瘤细胞数为1011时，其重量为100克，直径为5.85cm；当肿瘤细胞数在108以下时，肉眼不能觉察，此时可以通过放疗等手段使肿瘤细胞数下降达106级，当肿瘤细胞数小于104时，机体自身的免疫机制可以清除残留的肿瘤细胞获得治愈，所以手术切除肿瘤的程度直接关系到患者的预后。位于非功能区的肿瘤，可以在一定范围内扩大切除；而在中央区，影像学等体积切除肿瘤是其最大限度。

位于脑中央区的胶质瘤，大多引起偏瘫、偏身感觉障碍及癫痫等临床症状，以往多根据影像学资料徒手、或使用有框架立体定向仪定位，但由于部分肿瘤肉眼或镜下均难以辨别其界限，使得这两种方法均易在切除肿瘤过程中迷失方向。盲目探查容易造成病灶周围结构的损伤，导致术后运动或感觉障碍等的加重，且切除程度不能满意。

采用神经导航系统在脑中央区胶质瘤手术中的应用有如下优势：

1、准确确定病灶、感觉和运动功能区的位置，选择合适入路，避免切开中央前回、后回的皮层，减少对重要功能区的损害；

2、利用影像学资料，提前标定肿瘤边界，便于术中实施等体积切除，同时尽可能避免对被推移的正常白质纤维的损伤；

3、实时定位,动态示踪,随时观察病灶切除程度；

4、缩短手术时间，减少手术并发症。而显微手术的精细操作无疑可以减小对神经纤维束的损伤。

本组有2例未能达到影像学全切除，3例出现神经功能障碍短期加重。短期内症状的加重可能与脑组织水肿有一定关系，但结果仍提示神经导航系统误差的存在。而脑漂移是影响神经导航精确度的最关键因素。由于目前神经导航系统采用的影像资料来自患者术前，而不是实时采集，故随着手术的进行，在病变部分切除、脑脊液流出、体位以及病变周围脑水肿等诸多因素的影响下，脑组织出现漂移在所难免。

主要应注意以下几点，以减少脑组织漂移带来的误差：

1、提前标定肿瘤边界，在导航指导下在肿瘤四周至肿瘤底部置入微径硅胶管，围绕肿瘤做“栅栏”，按硅胶管引导切除肿瘤；

2、开颅部位置于最高点，使手术路径保持垂直角度，从而减少在重力作用下引起的侧方移位；对于大脑内侧面的胶质细胞瘤，采用病灶侧在上的侧卧位；

3、术中严格控制颅压，防止脑组织膨出；

4、术中尽量做到原位切除肿瘤，防止由于牵拉出现肿瘤边界和微导管移位，CUSA的使用可以较好的满足原位切除的要求；

⑤术中进行快速冰冻组织切片，对切除范围作出修正。