肝血管瘤的治疗建议

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，正常人群的发病率为0.5％～0.7％，占肝良性肿瘤的84％。可发生于任何年龄,以30～70 岁女性多见。组织学分型为硬化型血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤,以海绵状血管瘤最为多见。生长速度慢，也极少发生恶变。

一、临床表现

1、病史：多为临床影像学检查时意外发现，生长缓慢。可能与多孕、服用避孕药物有关。

2、症状：常无自觉症状，4cm者可有上腹胀疼或隐痛，或饱胀感、恶心、呕吐等

3、体征：上腹压触痛或肝区扣击痛、巨大血管瘤可触及上腹包块等。

4、Kasabach-Merritt 综合征：巨大肝血管瘤出现的凝血因子消耗、血小板减少和纤维蛋白下降综合症。

5、血管瘤破裂：常为自发性或外伤后，表现为腹腔内大出血，不能自止。

二、辅助检查

1、实验室检查：无特殊，巨大血管瘤可出现血小板减少、纤维蛋白原下降。

2、影像学检查：

（1）B超检查：准确率达80％以上，可发现2cm以上的血管瘤，表现为质地均匀的高回声区、边界清晰，可有分叶；如有坏死或血栓、钙化，则表现为回声不均或低回声区。

（2）CT检查：诊断正确率在90％以上，表现为平扫时的圆形或类圆形低密度影；增强扫描动脉早期周缘快速高度强化，向中心区增强的速度慢，呈典型的“快进慢出”表现，与原发性肝癌的“快进快出”形成鲜明对比；延迟期变成等密度。

（3）核磁共振检查：MRI 对本病具有特殊的诊断意义,表现为 T1 低信号, T2WI特征性的“灯泡征”样高信号。敏感性在直径0.5cm以上者为1O0％，确诊率为95％。

（4）同位素99mTc-RBC肝血池扫描：有高度的特异性和敏感性,是诊断本病的最佳方法。可显示放射性明显高于周围肝组织的特征性血管瘤影像。

（5）肝血管造影检查：肝动脉造影是肝血管瘤最可靠的诊断方法之一，表现为特征性的“早出晚归”征, 即造影剂快速进入肝血管，呈密度很高的染色,如 “棉球”或“爆米花”或“树上挂果”征，且持续时间长。

三、治疗原则

血管瘤生长缓慢，极少发生恶变，大部分无需治疗，定期随诊观察即可，但在某些情况下，则必须积极处理。

1、手术治疗：是肝血管瘤最为彻底的治疗方法。

手术指征包括：

（1）肝血管瘤较大（5cm），有明确临床症状；或10cm。

（2）血管瘤破裂出血。

（3）诊断不明确，不能排除恶性病变。

（4）生长速度过快（2cm/年）。

（5）并有Kasabach-Merritt 综合征。

（6）位置特殊（近第1、2肝门），继续生长手术危险度大增。

手术方法可选择：

（1）肝切除：多主张不规则肝切除，也可根据肿瘤位置和大小，选用规则肝叶、段切除术。

（2）肝血管瘤切除术：可利用高压水刀、超声刀（CUSA）分离，减少了肝组织切除范围和出血。

（3）血管瘤捆扎术：操作简便、损伤小、近期疗效好，但复发率高(40％),较少单独应用。

（4）肝动脉结扎术：可使瘤体暂时缩小，但难以维持。

（5）近2年我们施行10余例腹腔镜下肝血管瘤剥离手术，效果良好，术中损伤小，出血少，最大可能的保留了正常肝实质，肝功能损害小，恢复快，术后3-5天出院。

2、非手术治疗：

方法有：

（1）选择和超选择性肝动脉插管（Sildinger’s 插管法）造影和硬化、栓塞术：具有创伤小、操作简便、风险小等优点，疗效确实，是除手术外的最好选择。适宜于需要治疗而又有手术禁忌、惧怕手术和病变弥漫而无法手术切除的病例。目前，常用的栓塞剂和硬化剂有碘化油、鱼肝油酸钠、无水乙醇、平阳霉素、明胶微球、TH胶等。

（2）经皮穿刺瘤体内硬化剂注射法：在B超获CT准确定位穿刺，将适量硬化剂（鱼肝油酸钠、无水乙醇、平阳霉素、博莱霉素），适于较小血管瘤、Sildinger’s法插管失败者。

（3）经皮穿刺“热毁损”治疗：在B超获CT引导下，准确经皮穿刺定位植入毁损针，即可进行毁损治疗，随着设备和技术的进步，临床应用日渐增多，疗效逐渐被肯定。目前，最为常用的热毁损设备有射频、激光和微波治疗仪。

（4）适形放疗：利用三维立体定位、计算机成像技术，采用三维适形放射治疗，是目前肿瘤放射治疗的新方向，近期报道逐渐增多，远期疗效有待进一步观察。

（5）其他方法：电化学治疗、冷冻治疗、中医中药治疗等亦可以选用。

四、转归和预后

大部分血管瘤无需特殊处理，定期（3～6月）B超随诊观察即可，生长速度极慢，自发破裂率约5％，极少发生恶变。仅约30％肝血管瘤需要处理，手术治疗是目前根治性治疗的首选，但有一定的死亡率（5％）和复发率（10～40％）；Sildinger’s插管法肝动脉栓塞和硬化剂治疗是另一有效治疗方法，具有创伤小、并发症少、操作简便、易于被接受等优点，据报治疗后1年瘤体消失率达56％，复发率可低至10％。