难治性丙肝是如何分类诊疗的？

对于代偿期肝硬化，无论是普通IFN或PEG-IFNα联合RBV治疗均可获得SVR、生化应答及组织学应答。有研究显示，普通IFN组、90 μg PEG-IFN组、180 μg PEG-IFN组在72周时分别有8％、15％、30％达到SVR[14]，虽然与非肝硬化患者相比，肝硬化患者的SVR相对较低，但仍可以延缓这些应答者的肝硬化进展，相对降低了肝癌的发生率。

需要引起注意的是，代偿期肝硬化患者的治疗过程中应该严密监测不良事件的发生。对于失代偿性肝硬化患者首先应该考虑肝移植，是否予以抗病毒治疗还没有达成共识，2007发布的亚太地区丙型肝炎专家共识和2009年发布的美国肝病学会丙型肝炎指南均认为失代偿性丙型肝炎肝硬化的治疗应该考虑肝移植，只有在有经验的肝病中心才可以试用抗病毒治疗。因大部分患者治疗前即存在粒细胞减少、血小板减少及贫血等，抗病毒治疗会加重这些症状。故治疗存在很大风险。但也应注意到，近来已有资料显示失代偿期肝硬化抗病毒治疗的可行性，Iacobellis等给予失代偿期肝硬化患者PEG-IFN α-2b（每周1.0 μg/kg）联合RBV标准剂量治疗24周（含所有基因型），总体SVR达到19.7％，其中基因2型和3型感染者43.5％获得SVR，基因1型和4型感染者7％获得SVR。所以，对于失代偿期丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗值得探讨，特别是对入选患者、治疗疗程、药物剂量、相关副反应等仍需更多临床试验来进一步研究，以获得最佳获益及最小的危害。但最终目的并不仅仅是达到SVR，而是为肝移植创造条件或者为不能肝移植的患者改善预后。

伴有脂肪肝、代谢综合征、胰岛素抵抗患者的抗病毒治疗

肝脂肪变是慢性丙型肝炎患者抗病毒治疗失败的一个独立危险因素，且与病毒基因型无关；肥胖也是影响慢性丙型肝炎抗病毒治疗低应答的因素，体重指数超过30 kg/m2的肥胖慢性丙型肝炎患者达到SVR的几率比非肥胖患者小4倍。

2008年美国肝病年会报告了一项多中心、随机双盲安慰剂对照研究，123例基因1型病毒感染伴有胰岛素抵抗的IFN初治患者被随机分为两组，分别接受PEG-IFN α-2a联合RBV基础上加用二甲双胍[425 mg，每日3次，4周后转为850 mg，每日3次至治疗结束（48周）]，或者PEG-IFN α-2a联合RBV常规治疗，SVR在两组间经ITT分析和PP分析均无显著差异，但两组间稳态模型评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）降低具有显著差异，分别降低了1.8和0.6。但在亚组分析中发现，女性患者加用二甲双胍后，SVR差异具有显著性，分别为57.7％和28.6％。

我国的脂肪肝、代谢综合征的发病率较既往有明显增高。对于脂肪肝和HCV感染的关系以及慢性丙型肝炎患者中脂肪肝的发病率我们还不太清楚，这需要我们进一步研究以明确并观察其对抗病毒治疗的影响，建立有效的抗病毒治疗方案。

童丙型肝炎病毒感染的诊断和治疗

HCV感染的母亲在分娩时可将自身的抗-HCV经胎盘、脐带被动传输给胎儿，因此，HCV阳性母亲新生儿不能以抗-HCV阳性作为丙型肝炎感染的诊断，如果以抗-HCV诊断HCV感染应在18个月龄以后检测，或者在1～2个月时以HCV RNA检测来诊断。根据现有循证医学证据，2岁以上的儿童患者方可接受IFNα治疗，治疗时应该采用PEG-IFN α-2b，每周60 μg/m2联合RBV 15 mg/（kg?d）治疗48周。

合并HIV感染患者的诊断和治疗

由于HIV和HCV感染具有共同的传播途径，所有HIV感染者均应该接受抗-HCV检测，特别是有共用注射器史的患者，有些HIV感染者由于免疫功能低下，抗-HCV往往呈阴性，应该检测HCV RNA以帮助诊断，特别是对于HIV感染同时有无法解释的肝脏疾病时。对于HIV混合HCV感染者的治疗应该首先明确HIV和HCV感染哪一个更严重，如果肝脏疾病的严重程度以及获得治疗应答的可能性超过不良事件的后果，那么，应该对丙型肝炎进行治疗，治疗的初始方案应该是PEG-IFNα联合RBV治疗48周，但对于接受齐多夫定或去羟肌苷治疗的患者，应该换用其他的核苷类似物，以免加重肝脏损害。

器官移植患者的治疗

肝移植后具有组织学证据者可以考虑PEG-IFNα联合或者不联合RBV进行抗病毒治疗，但应该进行严密监测。慢性丙型肝炎终末期肝病肝移植的抗病毒治疗分为4种情况，分别为移植前治疗、预防、移植后早期治疗以及移植后延迟治疗[9]。移植前治疗用于轻度失代偿或以终末期肝病模型（MELD）评分低的初治患者为主，采取IFNα逐渐加量的方法治疗，在移植前使HCV RNA低于检测水平；预防采用丙型肝炎球蛋白和丙型肝炎病毒包膜区2的单克隆抗体，但未获得明显效果；移植后早期治疗又分为移植后8周内以及移植后2～6个月内抗病毒治疗，后者用于预测有进展性疾病者，而前者用于具有高危进展性疾病者；移植后延迟治疗常规推荐用于进展性疾病，或严重组织或生物化学改变的患者，以降低疾病进展的危险性[19]。

心、肺、肾移植患者不应给予抗病毒治疗，因为IFNα将促进移植物的排异反应，导致移植物失活。仅仅在发生纤维淤胆性肝炎时，可以考虑给予IFNα治疗，此时抗病毒治疗的益处超过不良的后果。