预防卵巢癌：“割肉”VS “剪指甲”

影星安吉丽娜・朱莉2013年2月2日-4月17日进行了为期3个月的预防性双侧乳腺切除手术。2015年3月24日，朱莉在《纽约时报》上发表公开日记：“我告诉自己要冷静、坚强，我没理由相信我没法活着看到儿子长大，抱上孙子……上周，我进行了手术，腹腔镜双侧卵巢输卵管切除术。一侧卵巢上有个良性肿瘤，但没有癌症迹象。”国内外医学界再次哗然!

有人说她壮士断腕，丢车保帅，有大将之风，但对于更多普通女性只有一个问题：她真的有必要对自己那么狠去下手“割肉”，遵循严格的随访以“剪指甲”的方式不是更妥当嘛?

如果不幸地发现自己或者家人带有BRCA1或者BRCA2突变，女性是否都应该义无反顾地和朱莉一样，在切除乳腺后，继续切掉卵巢吗?个人认为：切不切都可以，这是一个拼概率、拼人品的个人选择问题。但在做决定之前，至少应该知道如下一些基本事实。

高风险人群应该检测BRCA1/2

什么是高风险人群?指的是如果家族(尤其是直系血亲)里满足下面的几条之一：

1.小于50岁患乳腺癌;

2.一人两侧乳房都罹患乳腺癌;

3.一人同时罹患乳腺癌和卵巢癌;

4.多人罹患乳腺癌或卵巢癌;

5.有男性乳腺癌。

一位亲人发病并不能说明就是高风险。最科学的确定方法是给已患者做基因检测，发现确有遗传BRCA1/2基因突变，那他们的近亲就确定是高风险了。

检测BRCA1/2需要从娃娃抓起吗?

答案是不应该!即使这个小孩有家族史，属于高风险人群，ASCO也不推荐。原因基于以下：

1.知道了突变也没有特别能预防癌症发生的办法，徒增心理压力;

2.BRCA1/2基因突变导致儿童癌症的例子极罕见，因此小孩在成人前可以认为是安全的。BRCA1/2相关癌症高发期在35岁以后，因此，即使担心家族遗传，也应待成人以后和医生商量，再作决定是否需要测试基因，和测试后是否需要做后续的预防措施。

预防性切除的好处

研究已经证明，如果携带BRCA1/2突变，切除乳腺几乎可以完全避免乳腺附近癌症发生。而切除卵巢不仅显著降低卵巢附近癌症发生几率(减少80％~90％)，同时还会降低乳腺癌发生几率(减少50％)，原因是卵巢分泌的雌激素对乳腺癌有促进作用，切除卵巢后雌激素分泌大大减少，随之乳腺癌发病几率也会顺应降低。因此这类“预防性切除手术”在控制癌症上的效果是毋庸置疑的(Associationof risk reducing surgery in BRCA1 or BRCA2 mutation carriers with cancer riskand mortality. JAMA. 2010 Sep 1;304(9):967-75.)。

预防性切除的坏处

手术有风险，劝君慎选择。此外，切除乳腺的坏处主要在于美观和心理变化。而切除卵巢则有非常直接的生理影响。卵巢是卵子和雌激素的的产生地点，切除卵巢最明显的影响包括：

1. 失去自然怀孕的能力;

2. 提前进入更年期，出现大量性相关问题;

3. 出现明显骨质疏松;

4. 增加各类心血管疾病概率。

是否有其他的可替代选择呢?

切除乳腺与卵巢并不能100％预防，因为BRCA1/2突变人群切除乳腺和卵巢后，仍有更高概率发生胰腺癌等其他恶性肿瘤。由于切除手术并不能100％避免发生，且带有巨大的长期副作用，因此不少人选择放弃这个手术。其他的一些选择包括：

1.常规筛查。比如每年做乳房钼靶等相关检查，可以帮助发现早期的乳腺癌，降低风险。而对于卵巢癌这一“沉默杀手”(发现时已经晚期―沉默，杀手―死亡率高居妇科肿瘤第一位)，现在并没有特别敏感的早期检测方式。包括CA-125在内的肿瘤标记物都无法可靠地检测到早期卵巢癌。

2.预防性药物。研究表明长期使用口服避孕药能使BRCA1/2突变女性的卵巢癌发病率降低40％~50％

(Reproductiverisk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: acase-control study. Lancet Oncol. 2007 Jan;8(1):26-34.)。另外服用抗雌激素药物如他莫昔芬有可能降低乳腺癌发病率。

3.治疗性药物。PARP抑制剂Olaparib，特异性用于治疗BRCA突变的卵巢癌。可惜这类药物在国内还没有，中国预计最少会晚2~3年。

朱莉的选择正确吗?

简单来说，朱莉在手术风险和术后副作用与70岁之前50％左右的卵巢癌几率之间，选择了前者。其实不同人在面对这种选择题时一定会有不同的决定。如果概率是5％或者是90％，可能选择会容易的多，50％确实是一个选择的门槛，选择正确就是一扇门，选择失当就是一个坎儿!

这是一个没有正确答案的选择，自己的身体自己作主。在懂得科学，做出选择后，就走自己的路，让“割肉”与“剪指甲”两难选择的答案在风中飞扬吧!