前庭康复在眩晕治疗中的应用

眩晕（dizziness）是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍所致的常见临床综合征，药物治疗和外科手术治疗是目前国内治疗眩晕的两种主要手段。然而这两种方法存在其自身的缺陷，如药物毒副作用、手术的创伤及术后并发症、治疗费用的昂贵等等，而且有相当一部分患者无法通过药物或手术达到缓解症状的目的。在这种背景下，基于前庭代偿机制的前庭康复治疗（Vestibular Rehabilitation Therapy，VRT），因其无创、廉价和肯定的疗效应运而生，并逐渐成为治疗眩晕的第三大主要治疗手段。本文回顾了国外文献，对VRT在眩晕治疗中的应用做一简要综述。河南中医学院第一附属医院耳鼻喉科郭向东

1、前庭康复治疗的概念及生理学理论基础

VRT是对眩晕及平衡功能障碍患者所进行的一种物理治疗方法，尚无明确的定义，可简单概括为由专业人员制定的一系列反复进行的头、颈、躯体的运动训练模式，通过该运动训练加快前庭代偿的产生，在缓解患者眩晕症状的同时帮助大脑重建良好的平衡状态。

前庭代偿（vestibular compensation）和前庭习服（vestibular habituation）是中枢神经系统可塑性的表现。中枢神经系统能够对双侧不对称的前庭传入冲动产生适应，这个过程称为前庭代偿，是发生于小脑和脑干水平的、复杂的神经元和神经化学反应过程，外周性前庭疾病后前庭功能的恢复有赖于中枢神经系统的这种适应性改变，而这种改变的产生又需要有适当的、重复的视觉和本体感觉信号对中枢神经系统进行刺激。前庭习服是指前庭系统在长期反复的相同刺激下反应性降低的现象。VRT就是通过一系列反复的可诱发眩晕的动作作为刺激信号，促进前庭代偿和前庭习服的产生。

2、VRT的适应症

不论是外周性、中枢性或混合性病变，凡是非进行性前庭病变而自发代偿不良或运动功能异常如良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、各种破坏性前庭手术术后、使用过耳毒性药物的患者均是VRT的最佳适应症，此外多因素所致平衡功能障碍的老年患者也是进行VRT的合适人选。

波动性或进行性的前庭病变，如梅尼埃病或进行性迷路炎，一般不适宜进行VRT，因为不稳定的病变几乎无法产生中枢的长期代偿。所以，VRT对于发作频繁的急性期梅尼埃病效果不佳，其治疗上主要考虑药物治疗或手术治疗。但是Richard主张对于急性单侧功能障碍、进行性单侧前庭功能低下以及双侧前庭功能低下的梅尼埃病患者也可以进行VRT治疗。而且近两年还有学者指出对于发作频繁的急性期梅尼埃病的患者也应该早期进行前庭康复，但治疗目的由原来的改善症状转变为教育、预防和自我能力的提高。

VRT并不适用于所有的眩晕患者，对于如低血压、药物副作用（除外耳毒性药物）、短暂性缺血发作等原因所致的眩晕患者来说是无效的，因为这些患者大多没有前庭方面的疾病。

3、VRT的常用方法

随着VRT广泛应用，其方法日趋完善成熟。根据操作步骤及内容的不同可大致分为以下三类：

3.1 一般性的物理疗法（Generalized Physical Therapy）

最早开始的、最具代表的一般性的物理疗法是Cawthorne-Cooksey训练法。该训练法是由一系列简单到复杂、反复进行的眼部和头部、躯体运动组成，如让患者左右上下转头、低头拾物、绕圈掷球等，通过训练，使患者产生习服，最终减轻症状。此方法的最大的优点是简单易行、经济，而且有效。但该法在改善平衡状态、防止跌倒方面效果欠佳，且内容针对性差，比较枯燥。

此外，一些业余运动项目如乒乓球、保龄球、高尔夫等，要求头部、眼部和躯体联合运动，也是很好的一般性物理疗法。关键在于其趣味性、安全性、一定程度的刺激性。除此之外，瑜珈、太极拳也备受推崇，因为它们所达到的全身放松的状态对于那些眩晕和平衡失调同时合并焦虑的患者有很大帮助。

3.2个体化的物理治疗法 （Individualized Physical Therapy）

个体化的物理治疗法是指根据患者诊断的不同或至少根据功能水平的不同而具体制定不同的训练内容。因为每一位前庭病变患者独有的病情由不同的眩晕症状、头-眼协调及平衡障碍情况组合成，所以专业的治疗师需要完成一项“评估”，即一种身体测试，并据此来为每一位患者“量身订做”治疗计划。

与初期的一般性物理疗法相比是一重大进步，其最主要的优点在于疗效进一步提高, 在缓解症状的同时还能提高机体的平衡能力。但与Cawthorne-Cooksey训练法相比，其缺点是花费大，操作复杂，一般由4-8个训练部分组成，有时甚至需要16个训练部分。

该法的训练内容主要有：（1）注视稳定性练习：让患者注视前方卡片的同时上下或左右转动头部，速度由慢逐渐加快。（2）视觉依赖性练习：通过让患者闭眼或戴涂抹凡士林的眼镜以纠正对视觉信号的过度依赖，增加患者对前庭和本体感觉信号的依赖。但是因为缺乏可靠的手段来检测视觉依赖性，疗效并不肯定。（3）本体感觉依赖性练习：通过改变患者站立支撑面的性质如站在倾斜的木板或泡沫塑料上，或仅仅是来回行走于沙滩上，以减少对本体感觉信号的过度依赖。（4）视动跟踪练习：让患者向一侧转动头部的同时跟踪注视向同侧或对侧移动的物体，这样能促进视跟踪和前庭稳定性。（5）其他：此外还有耳石功能练习、姿势稳定性练习和虚拟现实训练（virtual realty training），这些练习方法由于缺乏相应的手段检测其有效性，故疗效尚不能肯定，有待进一步的研究和经验积累。

3.3职业疗法（Occupational Therapy）

Cohen 等[10]在个体化物理疗法的基础上提出把职业治疗法运用于前庭康复治疗中。职业治疗法实际上是一种带有外在目标性的行为，具体表现为进行或从事有趣味性和有针对性、目的性的活动或工作以达到治疗的目的。当然，如果运用于治疗前庭疾病的患者时，其中必须包含有反复的头部运动，并且在患者能耐受的情况下逐级增加运动范围、频率和速度。如设计让患者完成钉木板的操作，把木板和工具放在一侧，而钉子放在另一侧，这样参与者必须先转头找到钉子后再把头转向另一侧使用工具把钉子钉在木板上。

该种方法的优点在于患者可身心愉悦的完成这些模仿日常生活事件的训练计划来达到治疗的目的，它比较起个体化疗法来说，更强调了心理因素在康复中的重要作用。但该方法仍强调反复的头部运动是疗效的关键因素所在，所以疗效方面并无更大突破，仅是从形式上作了改动，使患者更易于接受而增加了患者的依从性。

4、VRT在各类眩晕中的应用

大量研究证实，VRT对于前庭功能障碍的患者确有很好的疗效，在进行VRT的患者中，大部分人的症状得到轻度至中度缓解，部分患者的症状得到显著缓解甚至是完全缓解，而且疗效不受患者的年龄、性别及病程长短影响[11、12、13]。相关的研究同时表明不同类型的眩晕患者治疗效果也有所不同。

4.1 单侧前庭功能障碍

前庭神经炎、听神经瘤、梅尼埃病、迷路炎以及一侧前庭手术等引起的单侧前庭功能障碍在临床上较为常见。根据病程的长短单侧前庭功能障碍可分为急性和慢性，不管急性还是慢性单侧前庭功能障碍，只要前庭病变稳定而患者的自发代偿不完全时，都是进行VRT的适应症，而且有很好的疗效。

4.1.1急性单侧前庭功能障碍

前庭及听神经瘤切除手术或前庭神经炎会导致一侧急性前庭功能障碍，这类患者一般能通过自发性前庭代偿机制得以恢复，但也有部分患者因自发代偿不良而导致眩晕症状反复发作，这些患者是进行VRT的适合人选。许多相关研究显示，前庭手术或听神经瘤切除手术后的患者进行VRT，能明显改善眩晕症状，提高姿势稳定性并减少平衡失调的感觉，显著降低运动敏感性和眩晕障碍调查表的评分。Tokumasu等发现VRT能帮助前庭神经炎的患者恢复正常的日常生活活动。Strupp等指出VRT能提高前庭神经炎患者站立时的姿势稳定性和促进前庭-脊髓反射的代偿，并主张患者发病后应该尽可能早地进行VRT。

前庭手术或前庭神经炎所致的急性前庭功能障碍患者的VRT内容包括增强前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的练习和静态、动态姿势稳定性练习和前庭习服性练习[5]。

4.1.2慢性单侧前庭功能障碍

VRT对于这类患者是一种非常有效的保守治疗方法。Shepard等研究表明VRT能有效改善病史超过2个月甚至5年的慢性单侧前庭功能障碍患者的前庭功能，其中82%患者的症状得到一定程度的改善，59% 为显著改善。Szturm也发现病史超过1年的眩晕患者接受VRT后，在姿势控制能力和VOR增益方面都有明显提高。Cohen指出慢性前庭病变可导致患者的路径整合技能（path intergration skill）下降，而影响日常生活和工作能力，而VRT能明显促进该技能的恢复。

针对慢性单侧前庭功能障碍的患者，其VRT内容同样包括增强前庭-眼反射（VOR）增益（gain）的练习和静态、动态姿势稳定性练习和前庭习服性练习。然而，医生和治疗师对他们的鼓励，增强他们继续治疗的信心是非常重要的，因为症状往往会在练习时反复发作。所以必须向患者作好解释工作，让他们了解治疗的机理，树立坚持治疗的决心，以增强患者的依从性，这是提高疗效的关键所在。如果患者能坚持治疗，一般在6周左右开始起效。当然，患者开始治疗前的病史越长其出现疗效所需的时间也越长。

总的来说，单侧前庭功能障碍的患者，其VRT预后是很好的。一旦测评显示患者的病变无进行性或波动性变化，则应该首选VRT，疗效肯定优于长期服用前庭抑制剂，而且能显著提高患者的生活质量和工作能力。患者眩晕症状的发作特点、既往是否有头部外伤史、姿势控制的异常程度以及治疗前患者功能障碍的水平直接影响治疗的结果。有头部外伤史的患者中，有明显效果或痊愈的比例仅30%，而无头部外伤史的患者中，比例上升到90%以上。有研究显示那些症状特点为自发性眩晕、发作持续30分钟或以上、每4至6周发作超过一次的患者，VRT治疗效果欠佳。

4.2 双侧前庭功能障碍

双侧前庭功能障碍是导致机能残疾和功能缺陷的重要原因之一，ENG结果发现眩晕患者中约有1%-2%的患者为双侧前庭功能障碍。它的症状和体征包括振动幻觉（即振动性幻视，当患者头部活动时出现看东西摆动、摇晃，就好象坐在颠簸的汽车上一样，这是特征性表现）、共济失调、恶心、呕吐、头昏、行走时顺时针偏向、耳鸣、无法在黑暗中行走、行走时无法进行阅读等，一般很少发作真性眩晕。导致双侧前庭功能障碍最常见的原因是耳毒性（约占50%），其次为双侧内淋巴囊积水、自身免疫性内耳病、双侧前庭性缺血及原发性前庭功能下降。

VRT被认为是该类患者的主要治疗方法， Gillespie和Krebs的研究证实VRT能提高患者的行走速度和运动能力及动态姿势稳定性。VRT对于双侧前庭功能障碍的患者确实有帮助，但疗效比其他前庭病变差，只有约50%的患者有效，而且大多数患者不能完全恢复到原有的功能水平。

对于前庭功能未完全丧失的患者，治疗方案主要是前庭适应性练习，通过反复的刺激信号产生前庭系统的习服，例如头部运动结合视靶的移动，如此提高中枢神经系统的整合能力。而对于前庭功能完全丧失的患者，则治疗方案主要是前庭替代性练习，通过头-眼联合动作、行走时转头等一系列动作来促使视觉和本体感觉系统功能替代丧失的前庭功能，以维持注视及姿势稳定。

4.3 良性阵发性位置性眩晕（BPPV）

良性阵发性位置性眩晕是指是患者头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性眩晕与眼震, 它是一种外周前庭性疾患,多具有自限性，但也有部分病人长期迁延不愈。BPPV的治疗主要以保守治疗为主，许多研究表明VRT对于BPPV患者有很好的疗效。使BPPV患者反复处于诱发症状的体位，可使眩晕和眼震逐渐消失，所以前庭习服练习可以很好地缓解该类眩晕患者的症状。Fujino对比了BPPV患者使用抗眩晕药物治疗和应用VRT两种方法的疗效，结果显示VRT组的症状缓解率要高于药物治疗组。

基于目前普遍认同的BPPV发病机制――耳石脱落学说，相继产生了Epley 管石(微粒) 复位法以及Lempert 翻滚复位法等治疗手法,与原有VRT相比，由于其高效果、短疗程的特点，目前已逐渐替代了原有的VRT。但也有研究通过对比Epley 管石复位法和VRT的近期和远期疗效，显示两种方法的近期疗效相同，但VRT远期疗效优于Epley 管石复位法，故仍强调VRT在BPPV治疗中的应用价值。而且 Pollak的研究也显示BPPV患者如果同时合并有其他前庭病变，则约有63%的患者即使在复位法治疗后仍有眩晕的症状，所以需要进一步配合VRT。

此外，一些合并有严重的颈椎病及年老体弱的BPPV患者，是不宜进行复位法治疗的，对于这些患者应选择进行VRT以缓解症状。

4.4 多因素所致的平衡障碍

该类患者多见于老年人，他们的ENG检查往往无前庭方面异常，但仍会出现眩晕和反复发生跌倒，VRT对于这类患者有很大帮助,尤其当无法进行其他疗法或其他疗法无效时，其重要性更为突出。

这类患者往往有多系统病变而致的功能障碍，发生跌倒的机率是很大的，所以防止跌倒是治疗的一个重点。治疗师所进行的完整而正确的测评以及对患者的教育和指导，是VRT治疗的重点。对于有些特别容易发生跌倒的患者，治疗师对他们的居所进行测评，发现一些周围环境中可导致跌倒的危险因素，消除或告知患者这些危险因素能很大程度的减少跌倒的发生。此外，还可进行增强肌力的练习、神经肌肉本体感觉协调性练习、传递训练和步行练习。而且，太极拳对于这类患者有很好的疗效，不仅能增强肌力和四肢肌肉的协调性，并能增强躯体的本体感觉和感知觉，而且还能明显降低眩晕导致的功能障碍。

4.5 中枢性病变所致的眩晕

由于大多数的研究都把中枢性眩晕的患者排除在外，所以关于VRT在该类患者中应用方面的文献较少。Bittar的研究显示，VRT应用于中枢性眩晕患者同样有较好的疗效，但对比外周性前庭病变患者，中枢性眩晕患者起效所需的时间长、需要进行的疗程多。Suarez也指出VRT能提高中枢性眩晕患者的姿势控制能力，但同时强调治疗的延续性是保证长期疗效的关键所在。

综上所述，VRT治疗是一种无创、廉价，且对多种眩晕类型具有良好疗效的物理治疗法，在很多情况下甚至可以替代药物或手术治疗。在国外，该疗法的应用已日趋成熟，并被广泛应用于眩晕病人的治疗；国内由于受设备、技术以及治疗师经验等因素的制约，相关工作开展的较少，使其临床应用也受到了限制。相信随着VRT方法的不断完善，治疗师和患者对其认识的不断提高，VRT疗法在国内也会有比较好的应用前景。