癫痫的药物治疗

1、抗癫痫药物治疗的一般原则

1.1 早期治疗原则：反复癫痫发作将导致新的脑损伤，早期治疗成功率高，可避免脑损伤的进一步加重。但在应用抗痫药之前必须明确患者是否为真正的癫痫患者;患者癫痫的所属类型;还要尽可能明确引起患者癫痫的原因。只有明确了这三个问题才能对患者采取正确的治疗。一些久治不逾甚至病情不断发展的“癫痫”患者有些最终被发现为非痫的假性发作患者,也有些是因为对癫痫的发作类型没有做出正确的诊断所致。对仅有1次发作,脑电图正常者,可以暂不用药,注意观察。对于1a内有2次以上发作或仅1次发作,但脑电图有痫样放电、既往有高热惊厥史或有癫痫发作家族史的病人,应早期用药治疗。

1.2 首选用药原则：根据不同发作类型，选用不同药物是癫痫治疗能否有效的重要因素。全身强直阵挛发作(GTCS),3岁以内首选卡马西平,3岁以上首选丙戊酸。阵挛、婴儿痉挛,Lennox-Gas-taut(L-G)综合征，首选氯硝西泮,次选丙戊酸。失神首选氯硝西泮或丙戊酸。颞叶癫痫、局限性癫痫，首选卡马西平。新生儿惊厥，首选苯巴比妥。植物神经性发作，首选山莨菪碱、硝苯地平。良性局限性癫痫，首选苯巴比妥或丙戊酸。部分性发作单纯和复杂部分性发作首选卡马西平(CBZ)。癫痫持续状态首选地西泮。

1.3单一用药原则：药物在体内吸收、转运与分解代谢过程中,可能互相影响。血药浓度监测表明,多种抗癫痫药物联合应用时,相互之间易产生复杂的作用,可能升高或降低某种药物浓度,影响疗效,甚至引起或加重不良反应。故有作者认为抗癫痫药物的相互作用,是治疗过程中疗效下降或产生毒性反应的主要因素。药物在体内互相影响的机制,有肝酶诱导作用、肝酶抑制作用、肝酶竞争性抑制作用和竞争血浆蛋白结合点等。因此,熟悉不同抗癫痫药物相互配伍后可能出现的血药浓度变化是十分重要的。尽可能的单一用药。

1.4用药剂量个体化　一般按照体重计算抗癫痫药物剂量,儿童剂量常常大于成年人。抗癫痫药物使用应从小剂量开始,在开始阶段可以半量或1/3量使用1wk,如无特殊反应,则逐渐增量至控制发作又不出现不良反应为宜,这样可减少或避免发生不良反应。应注意不同抗癫痫药物的半衰期,一般在给予有效剂量后大约5～7个半衰期,即可达到稳态血药浓度。抗癫痫药物耐受性个体差异较大,故剂量应因人而异。有条件时应定期测定血药浓度,应注意部分病人血药浓度虽然低于“有效浓度”,但发作已被控制,就不必强行加量;反之,有的病人需要高剂量及高浓度才能控制发作,此时只要无不良反应,也不必减量。因此应该依血药浓度并结合临床情况来调整药物剂量。

1.5联合用药原则：最好不联合用药。因为AEDs之间的相互作用目前认识还不深入。必要时可以联合用药。原则：首先是根据发作类型，其次是要考虑药物作用机制;再次是要考虑药物间相互作用少。药物联用时一般采用一种传统抗痫药和一种新型抗痫药联合应用。一般情况下联用药物不宜超过3种。常用的联合用药方案:

(1)卡马西平/苯妥英钠+丙戊酸钠/加巴喷丁/托吡酯;

(2)丙戊酸钠+拉莫三嗪/噻加宾;

(3)拉莫三嗪+丙戊酸钠/托吡酯/噻加宾;

(4)丙戊酸钠/拉莫三嗪+托吡酯;

(5)卡马西平/加巴喷丁+噻加宾。

1.6长期治疗原则：大多数需要2-5 年的长期治疗，有些发作类型可能是终生治疗。

1.7换药原则:患者经过一段时间的规范治疗,且血药浓度达到了目标范围但疗效不佳,则可考虑换药。换药时要遵循一定的原则,换药不当则可加重发作,甚至诱发癫痫持续状态。换药时要遵循的原则为:换药时切忌骤然停用原药,需在加用的药物达到稳态血药浓度后,再递减原药。原药逐步减量至停药至少需10～15天,不宜一增一减同时进行。若患者对某种抗癫痫药物产生了严重的不良反应,则应立即停药。此时可使用地西泮作为撤换期的替代药物,以免因原药血浓度急剧下降,导致癫痫发作次数增加。

1.8增、减、停药原则：原则上是缓慢进行(渐加或渐减)，尤其是考虑终止治疗。停药及减量注意事项：经过正规的抗癫痫治疗，可以使约80％癫痫患者的发作得到很好的控制，此时可以根据情况减少抗癫痫药物的用量，抗癫痫药物减量以及停药的原则如下：

①禁止突然停药。

②末次发作后3～5年可逐渐减量。

③减量期应该足够长，需要半年至一年的时间，每次减少一小部分的用量，稳定一段时间后再进行下一次减量。一部分患者不能停药，停药后癫痫会再发，所以应该恢复减量前的用药水平。

1.9药物监测 ：浓度监测，效度监测及毒副作用监测。

1.10注意不良反应　癫痫的药物治疗需要维持几年甚至终身,在此过程中,可能发生各种急性或慢性毒性反应:

(1)与剂量有关的反应常见的是神经系统与消化系统症状,如恶心、呕吐、纳差、头晕、嗜睡、眼球震颤、共济失调、意识障碍、癫痫发作加重或肝功能损害。常与起始剂量较大、加量过快或过量中毒有关,适当调整剂量即可缓解。

(2)与个体特异质有关的反应如皮疹、白细胞减少、血小板减少。偶见再生障碍性贫血、剥脱性皮炎和肝中毒等。这类反应与药物剂量无关,难以预测,严重者可导致死亡,故一旦发生应立即停药。

(3)致畸作用常见的畸形是唇裂、腭裂、脑脊膜膨出、脊柱裂、精神发育不全、心脏和骨骼畸形等。故临床上应始终注意密切观察,定期测定血药浓度、血常规和肝功能等,及时发现、及时处理。

2、抗癫痫药物介绍

2.1　一线抗癫痫药物

2.1.1　苯巴比妥　1912年起用。它一方面增强γ-氨基丁酸(GABA)这一主要抑制性神经递质的作用,与GABA体结合,延长氯通道的开放,促进CI-内流,另一方面又减弱兴奋性神经递质谷氨酸的兴奋作用。故大剂量时有止惊作用,每日3～6mg/kg,晚上睡前1次口服。对强直-阵挛发作、局限性发作、热性惊厥等均有良效,对失神发作、颞叶癫痫、婴儿痉挛疗效差。癫痫持续状态时用10mg/kg静滴或肌注能迅速达负荷量,以后给上述维持量。有效血浓度15～40mg/L (50～130μmol/L),半衰期96±12 h,14～21 d达血稳态。

2.1.2苯妥英钠　1938年起用。它可抑制神经细胞膜上的钠通道,减少Na+内流,也能抑制钙通道Ca2+

内流,降低兴奋性而止惊。对年长儿强直-阵挛发作、局限性发作有效,对肌阵挛、失神无效。每日5～10 mg/kg,分2～3次饭后口服。有效浓度为10～20mg/L(40～80μmol/L),半衰期13～46 h,5～7 d达血稳态。癫痫持续状态无效时,可每次静滴10 mg/kg。

2.1.3卡马西平　1978年起用。它能降低膜上Na+,Ca通透性,增强GABA抑制作用而止惊,是广谱抗癫痫药。对颞叶癫痫、强直-阵挛发作及局限性发作效果好,对失神、肌阵挛,L-G综合征、婴儿痉挛、热性惊厥无效。每日10～20mg/kg,分2次口服。有效血浓度4～12 mg/L (15～45μmol/L ),半衰期8～20 h,5～10 d达血稳态。

2.1.4丙戊酸　1967年起用。有两种盐基即丙戊酸钠和丙戊酸镁,后者不易潮解,释放佳,生物利用率高,且镁离子可拮抗钙离子加强镇静作用,因而镁盐优于钠盐。它能促进谷氨酸脱羟酶的活性,使谷氨酸更多的合成并抑制GABA转氨酶对GABA降解作用,同时还可增加甘氨酸(另一种抑制性递质)的浓度,故有止惊作用。每日20～40mg/kg,分3～4次,饭后口服。　另有糖浆0.2 g/5ml,缓释片0.5 g/粒(可睡前1次服用)。有效血浓度50～100 mg/L(300～600μmol/L),半衰期6～15h,4d达血稳态。本品属广谱抗癫痫药,对强直-阵挛发作、部分发作、失神、婴儿痉挛、肌阵挛等以及不能确定类型者均有效,对局限性发作效果不及卡马西平。对癫痫持续状态可选用静脉制剂每次15mg/kg (每小时1 mg/kg )。

2.1.5氯硝西泮(氯硝安定)　1984年起用。它可与苯二氮卓BZD受体结合,增加Cl-通道渗透性,增强GABA抑制作用而止惊。属广谱抗癫痫药,对失神、肌阵挛、婴儿痉挛疗效较好。每日0.05～0.2mg/kg口服。癫痫持续状态可用静脉注射,每次0.1 mg/kg或灌肠。有效血浓度20～60 mg/L (60～120μmol/L ),半衰期20～60 h5～14 d达血稳态。

2.1.6安定同类药物有

①硝西泮 (硝基安定):作用只有氯硝西泮的1/5,每日0.5 mg/kg。

②地西泮:癫痫持续状态时每次0.3～0.5 mg/kg,缓慢静脉注射,作用最快1～3min起作用,注射过快尤其先用苯巴比妥钠时易发生呼吸抑制,婴儿甚至可发生呼吸骤停。

③劳拉西泮(氯羟安定):癫痫持续状态时,每次0.05～0.1 mg/kg,静脉注射,2～3 min起作用,90％以上有效。

2.2新型抗癫痫药物

2.2.1托吡酯(妥泰,TPM):1995年首先投入英国市场，1999年在中国上市，是一种含有磺胺基团的单糖衍生物，结构上与传统抗癫痫药物迥然不同。实验研究表明其具有多重抗癫痫作用机制，包括：

①阻断电压依赖性钠通道;

②拮抗红藻氨酸/AMPA亚型谷氨酸受体;

③通过非苯二氮机制增加GABA的活性;

④抑制碳酸酐酶;

⑤钙离子通道阻滞。TPM口服吸收完全迅速，血浆蛋白结合率低(9％～17％)，半衰期长(19～23小时)，呈线性代谢动力学，酶抑制和酶诱导作用较弱，70％～97％以原型由肾脏清除。该药首先被用于难治性部分性发作的添加治疗取得了良好的疗效后拓宽适应证，对全面性发作(除失神发作外)均显现了较好的控制率。可喜的是对最顽固的Lennox-Gastaut综合征也显示了一定疗效。儿童以0.5mg/(kg・日)开始，每周增加1mg/kg，直至达到4～8mg/(kg・日)。最常见的不良反应是嗜睡、疲劳、泌汗障碍、眩晕、共济失调、注意力不集中、找词困难、认知障碍、情绪不稳、厌食、体重降低等，也可能发生个性改变和抑郁症。不影响其他常用抗癫痫药物血浓度，但苯妥英钠、卡马西平可降低妥泰血浓度40％。

2.2.2 拉莫三嗪(LTG) 品名为利必通。1991年首先在爱尔兰上市，1999年进入中国市场。其抗癫痫机制主要为阻断电压依赖性钠通道;稳定突触前膜，抑制兴奋性神经递质的释放。LTG抗痫谱较广，加用或单药治疗对全面性发作和部分性发作均有效，尤其对失神发作(典型或非典型)及失张力发作有效，也可用于Lennox-Gastaut综合征、West综合征及其他顽固性癫痫。口服吸收快，血浆蛋白结合率55％，几乎全部在肝脏代谢，无酶诱作用。儿童5～15mg/(kg・日)，均宜从小剂量开始，分2次服用，缓慢加量。当合用高蛋白结合以及具有酶抑作用的药物丙戊酸时，应相应减少剂量;而与酶诱剂(卡马西平苯妥英钠苯巴比妥)合用时，应适当增量。不良反应有皮疹、困倦、呕吐和发作频率增加，还有复视、共济失调、头痛、情绪障碍和攻击行为等。皮疹发生率为10％，主要为斑丘疹，常发生在用药后4周内，初始剂量过大时容易发生，与丙戊酸合用时发生率最高(22.8％)，儿童严重皮疹发生率为1:100，可出现严重血管神经性水肿。LTG不影响其他抗癫痫药物代谢，但其他抗癫痫药物可影响本药，如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平可使其半衰期降低为15小时，丙戊酸可明显增加其半衰期(达59小时)。

2.2.3奥卡西平(OCBZ)又名氧酰氮，亦称曲莱。由瑞士诺华公司开发，

1991年在丹麦首先上市，2004年进入中国。其化学结构与卡马西平类似，为其10酮衍化物，因此具有相似的抗痫作用机制及抗痫谱。该药本身虽无活性，但口服吸收后迅速代谢为主要的抗癫痫活性成分HCBZ。虽然只是结构的少许改变，因无酶诱作用，半衰期相对稳定药物间相互作用较少见，调整剂量简单。由于不经由环氧化物代谢，耐受性改善，严重不良反应显著降低。临床主要用于部分性发作的单药治疗或添加治疗，疗效与卡马西平相当，对难治性癫痫也显示了较好的疗效，尤其可以改善精神症状及认知。小儿维持量为30～50mg/(kg・日)，有效血浓度为75～125μmol/L，个体差异大。不良反应类似卡马西平，但少见而且较轻，变态反应性皮疹罕见。

2.2.4加巴喷丁(GPB)美国辉瑞公司研制，1994年美国FDA获准上市，是一种GABA类似物，作用机理尚不清楚。口服吸收迅速，不受食物的影响，基本不与血浆蛋白结合，不经肝脏代谢，无药物间相互作用，耐受性好，因此有较好的药代动力学特性;但抗痫谱较窄，适用于部分性发作及继发性全身发作，而且对难治性癫痫部分性发作有效。儿童30～40mg/(kg・日)，最高可达100mg/(kg・日)。因半衰期短，宜分3～4次服用。不良反应少，主要有疲乏、头晕、嗜睡，且与剂量有关。