上消化道粘膜下肿物内镜粘膜切除及内镜超声影像评估

上消化道粘膜下肿物是临床常见肿物。内镜粘膜切除)最初是在日本发明并普及开来的一种内镜治疗术，可用于治疗胃肠道粘膜下肿物[1-3]。小探头内镜超声检查具有操作灵活方便、消化道管壁切面层次结构显示清晰之优点，可分辨出肿物位于消化管壁的准确位置 [4，5]。国内相关EMR治疗上消化道SMT并分析对比经组织学检查证实的SMT超声影像特征报道不多。

一、对象和方法：

研究对象：2001年1月至2004年10月间我院经小探头内镜超声检查确认的上消化道粘膜下肿物做EMR治疗并经病理检查证实的病人44例，其中食道粘膜下肿物24例，胃粘膜下肿物19例，十二指肠粘膜下肿物1例。

研究方法：采用双钳道电子胃镜检查确定SMT部位，以一个钳道注水使肿物浸入水中，另一钳道送入超声小探头做肿物观察。肿物回声等级参照消化道第三层(高回声)和第四层(低回声)确定，记录肿物大小、影像结构，边缘性质以及起源于管壁何层[4-7]。明确肿物定位于粘膜深层或粘膜下层后撤出超声探头并抽去腔内水分，通过一个钳道插入电凝圈套器套住SMT，另一钳道插入内镜注射针紧贴圈套器下方刺入SMT基底部，注入1/10000浓度肾上腺素生理盐水4-10ml不等分离抬高肿物，采用混合电流和切割电流切除粘膜下肿物，术后常规给予抑酸剂及粘膜保护剂治疗[1-4]。肿物切片做苏木素-伊红染色病理检查。根据病理诊断，回顾分析SMT的内镜超声影像特征。

设备：PENTEX EG-3840T型双钳道电子胃镜，PENTEX CGI-4000型电凝-注水机，FUJINON-SP-701小探头超声系统，探头频率12MHz、20MHz。

二、结果：

44例SMT成功切除，其中2例病人发生术后迟发性出血，出血量小于400ml，经内科保守治疗痊愈。无感染、穿孔等并发症发生。经病理检查证实的SMT内镜超声检查影像特征见表：

三、讨论：

内镜粘膜切除术可广泛应用于治疗位于胃肠壁浅层的SMT肿物。技术操作的关键首先是采用内镜小探头高频超声明确肿物定位于消化管壁哪一层(切除固有肌层肿物会导致穿孔)，再通过注射液体(通常是肾上腺素加生理盐水)方式使得肿物抬离粘膜下层或固有肌层，起到将肿物与正常组织分离和压迫止血的作用，圈套器套住并收紧抬高的肿物组织，继而通电切除(lift-cut法)[1-7]。由于粘膜层与粘膜下层之间组织疏松，粘膜下层与固有肌层连接较紧密，注射液体不易使肿物与固有肌层满意分离，水分更易向粘膜层和粘膜下层之间渗入，使位于粘膜下层的肿物被掩盖在液体之下，圈套器难以套住，圈套范围扩大，套住的组织中水分较多，所需电切功率增大，切除效果不佳。在治疗过程中我们做了一些方法学的改进，采用双钳道内镜做EMR，对位于粘膜下层的SMT先用圈套器套住肿物基底部并收紧，再紧贴圈套器下方插入注射针注射肾上腺素生理盐水，这样既可使注射的液体准确进入SMT下方组织而使肿物与固有肌层有效分离，又避免了液体向粘膜层和粘膜下层之间渗透掩盖肿物。所套组织范围不大，水分少，不增加切除电流功率，提高治疗的安全系数。因SMT组织质地较坚实，若混合电流未能使肿物脱离消化管壁，换用切割电流可使切除的肿物脱落。EMR一般不会导致感染，即使少数病人出现菌血症也是暂时的，不必使用抗生素[8]。避免机械切割、选择适合电量、注射足量含有1/万肾上腺素，用钛夹封闭创面，术后常规给予PPI抑酸剂及粘膜保护剂治疗等，对防止出现出血、穿孔等并发症有帮助[1-3]。

据报道将生理盐水改为高渗盐水或不易流失的透明质酸钠(sodium hyaluronate)可减缓注入粘膜下层的水分流失速率[9]。近来又有EMR抽吸法应用于临床，即注射生理盐水于SMT下抬高肿物组织后，象曲张静脉套扎术一样将抬起的组织吸入固定于内镜顶端的帽状结构中，可套扎或不套扎，继之电凝切除(suck-cut法)[2，9]。但该法可能只对位于粘膜肌层的SMT有效，而对位于粘膜下层的SMT不适用。

高频小探头使用方便，对消化道管壁的分辨率高，SMT定位准确，减少了盲目切除肿物导致病人消化道穿孔的可能性，是获得患有SMT做EMR病人资料的基本手段[2，4。9]。一般相同病种的SMT多有同样的超声影像特征，分析这些特征，可以做出SMT内镜超声的定性诊断[4，5]。然而，任何影像检查都不能最终明确肿物性质，从我们所切除的44例SMT内镜超声影像分析可以看出，间质瘤超声影像较有特征，其边界清楚，位于粘膜肌层或粘膜下层。异位胰腺超声影像多变，边界清楚或不清楚，回声可高可低、均匀或不均匀，若见管状无回声则异位胰腺可能性大。管状腺瘤超声影像可见病变从粘膜层波及到粘膜下层，边界不清，回声不匀。淋巴组织增生位于粘膜下层，边界不清，回声低，不均匀。脂肪瘤为均匀中等或高回声，边界清，位于粘膜下层。囊肿位于粘膜下层，无回声，边界清(见图1-3)。从中可以看出，某些不同种类肿物可有相类似的超声影像，同种病变也可有不同影像征象，最终诊断仍需依据病理检查。

四、结论：

内镜粘膜切除是一种安全有效的治疗上消化道粘膜下肿物手段，术前内镜超声检查是获取病变资料的重要手段，不同种类肿物可有相类似的内镜超声影像特征，同种病变也可有不同影像征象，病理检查才能最终确定诊断。