最简单的往往是最好的

1、病史简介：

女性，67岁，因体检发现右肺结节入院。胸部CT提示：右肺上叶尖前段有一结节，混合密度，最大直径约2.1公分。既往有慢性咳嗽病史。术前诊断：右上肺异影，考虑恶性可能，拟行手术：VATS右肺上叶切除术。

2、手术简介：

腔镜下探查：胸膜腔无明显粘连，无胸膜腔转移，无胸水，水平裂未发育，斜裂发育差。拟定手术顺序为：上肺静脉-前干动脉-右上叶支气管-后段动脉-水平裂-斜裂后部。上肺静脉、前干动脉的游离切除相对顺利，右上肺支气管和右肺动脉干之间有多枚肿大淋巴结，粘连较重，并且两者之间的结缔组织较坚韧，这给游离解剖操作带来了极大的困难，清除淋巴结;电钩切断两者之间的结缔组织，以“米氏钳”将该间隙分开。由于分开的间隙较小且胸腔镜单孔操作，所以切割闭合器多次试行夹闭上叶支气管都未能取得成功，多次反复操作过程中损伤了后段动脉。起初出血量并不大，试行腔镜下修补破损，但是受到操作空间的限制，手术视野显示不佳，从而造成动脉破口进一步扩大，出血迅猛。

急以“海绵钳”压住出血部位，迅速中转开胸，左手捏住出血部位，沿右肺动脉主干向上、向下适当游离，用侧壁钳夹住破口处，切断后段动脉，以5-0的普里灵线修补损伤部位。绿钉切断闭合上叶支气管，清除4、5、6、7、8、9组纵膈淋巴结，结束手术。术中出血量约1600毫升，输血约800毫升。

3、经验体会：

手术后重新再来回顾一下手术过程，思考一下哪些决策欠妥、哪些决策合理，从而有利于技能的提高。

①该患者的肺裂发育不佳，选择从上肺静脉开始行逆时针处理，符合腔镜手术原则。

②多次试行腔镜下止血无效后，及时中转开胸止血是一个英明的决策。

③开胸后，术者从容不迫，左手控制出血，以出血部位为中心适当游离右肺动脉主干，及时、简洁、有效地控制出血是本手术的最大亮点，也是术者的过人之处，值得学习。

④不管是开胸还是腔镜手术，手术视野的暴露是至关重要的，特别是腔镜手术更是如此。该手术过程中，如果术中将操作孔增加至3孔或4孔，可能会降低显露难度，从而给游离工作带来较大的操作空间。

⑤造成后段动脉损伤的主要原因有两个，一是上叶支气管与右肺动脉干之间的间隙游离不够充分;二是后纵隔胸膜没有完全打开。

⑥如果中转开胸的时间点再把握精确一点的话，或许术中就不需要输血，手术时间就可能缩短一些，毕竟输血、手术时间延长也都会给患者造成较大的损伤。