如何制定合理的诊疗方案？

今天晨会上讨论了一典型病例，其目的是要针对该患者给出一个合理的诊疗方案。会后认真体会该方案，每一步都有充分的理由，非常值得学习。作为一名外科医生，能够针对每一位不同的患者制定出一个合理的、行之有效的诊疗方案是非常重要的。现将该病例拿出来和各位同道分享：

一、病史介绍：

患者，男，75岁，因“咳嗽、咳痰伴发热月余”入院。一个月前因劳累后

“感冒”，随即出现反复咳嗽、咳白痰伴间断低热，无胸闷、乏力。至外院行胸部CT检查提示：左侧包裹性积液并右侧肺门占位，予以抗炎对症治疗后症状稍好转，今入我院为求进一步诊治。既往史：30年前曾有重度左侧胸部外伤史。

查体：生命体征正常，左肺部叩诊实音。胸部CT：(具体见节选CT图片)右肺门肿块，大小约3.0×3.5公分，肺动脉、上肺静脉、上叶支气管均未受累及，肿块包绕中间段支气管，左侧胸腔巨大陈旧性包裹性积液，左肺上下叶均受到重度压缩，双肺散在斑片影，左侧多发陈旧性肋骨骨折。纵膈淋巴结散在肿大，均未超过1公分;肺功能：EEV1：1.2;左侧胸腔包裹穿刺：穿出少量咖啡色物质，考虑陈旧性积血包裹。

二、讨论结果：

治疗方案：

① 右肺门肿块考虑恶性占位可能性大，左侧考虑为胸部外伤后积血机化包裹。

② 行e-bus引导穿刺右肺肿块行病理学检查，明确其组织学类型。

③ 根据组织学类型给予2个周期的新辅助化疗。

④ 间隔两周，行左侧包裹性积液清除术。

⑤ 手术两周后，左侧切口愈合，再行右侧中下肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。

三、制定方案的理由：

①随着胸外科手术技术的不断提高以及硬件设施的不断更新换代，目前高龄患者不再是手术的绝对禁忌症，符合手术适应症的患者应该积极手术治疗。因为手术仍然是目前唯一能治愈肺癌的手段。

②患者左肺重度压缩，肺功能差，如果此时冒然行右中下肺叶切除，术后残余的肺功能不能满足机体的需求，所以应首先将左肺包裹性积液清除使左肺复张。

③肺癌手术是一限期手术，也不能长时间的等待。所以可先行e-bus引导穿刺右肺肿块行病理学检查，明确其组织学类型，行新辅助化疗。

④新辅助化疗有可能使肿瘤降期，左肺复张后肺功能有望得到不同程度的改善，此时再行肺癌根治更加合适。