宫颈癌的巨人捕手

2003年，香港著名歌手梅艳芳在星途如日中天之际香消玉殒，带走年轻生命与曼妙歌声的元凶正是宫颈癌。根据流行病学统计，在恶性肿瘤中，宫颈癌是仅次于乳腺癌的女性杀手。全球每年约有50万宫颈癌新发病例，我国患者占据其中的三成，每年因此而死亡的女性超过3万。

谈到这大屠杀一般的数字，很多人或许认为，一旦被宫颈癌附身，与死神的“亲密接触”怕是迟早的事情。的确，大多数肿瘤起病隐匿，而且人体有强大的代偿机制，在病灶形成之初乃至坐大的相当一段时期，正常生理功能几乎不受影响。除此之外，许多肿瘤深藏在机体内部，常规体检往往难以察觉，这时如果缺乏有针对性的检查措施，待到身体感到异常时。往往已到了不可救药的地步。

不过，宫颈癌却有其特殊之处。首先，从生理构造看，借助工具肉眼就能看到宫颈。比如在检查时，医生可以在窥具的帮助下打开阴道，很容易就能将宫颈暴露于视野中。这一特点为宫颈癌的筛查提供了得天独厚的优势。

其次，大部分宫颈癌病例都能找到明确的发病原因，统计表明，超过90％的宫颈癌是因为人乳头瘤病毒（以下简称HPV）感染所致。从种属上看，HPV病毒系乳头瘤病毒科旗下的DNA病毒，以人为唯一宿主，最喜爱安家的部位是皮肤和粘膜。目前科学家已经发现上百种基因型的HPV病毒。根据其致病力的强弱又可以将这些不同亚型的HPV病毒划分为高危型和低危型。研究表明有15种高危型HPV――尤其是编号为16和18的两种――会导致宫颈上皮内瘤病变及宫颈癌的发生。

对于癌症这类复杂的疾病，想要溯及源头，建立病因与疾病之间的因果关系并非想象中那样简单，需要大量的实践与探索，为了找到宫颈癌的发病元凶，科学家们同样也走过了这样一条路。人们很早就发现，性行为状况与宫颈癌的发病风险关系密切，比如初次性行为年龄过早、性伴侣数目过高都会导致宫颈癌发病率提高。有数据表明，10个以上性伴侣者比1个性伴侣者的宫颈癌相对风险高3倍以上。如果性伴侣在6个以上且初次性行为在15岁之前，宫颈癌风险更是会飙升5~10倍。这一现象提示人们，宫颈癌有可能具有性传播疾病的属性，如果能掐断其中的传播媒介，或许就能揪出宫颈癌的肇因。

这个重任落在了德国病毒学家楚尔・豪森身上。在人们普遍认为单纯疱疹病毒2型病毒会引发宫颈癌之时，他于1976年首次提出HPV感染与宫颈癌关系密切的假说。之后豪森又进行了大量的验证工作，并接连克隆到了HPV16与HPV18，而且更令人信服的是，在超过一半的宫颈癌患者肿瘤标本中能检出HPV16的存在，两成的标本中有HPV18的身影。最终在1991年开展的一项大型流行病学调查确凿的表明，HPV的确是宫颈癌的致癌因子。也正是基于这一贡献，豪森与两位发现HIV病毒的科学家共同分享了2008年诺贝尔生理或医学奖，同时还赢得了“他敢于摒弃教条，所做出的探索性工作，让人类了解了HPV与宫颈癌的关系，促进了针对HPV的疫苗开发”的极高赞誉。

醋酸：筛查利器

宫颈癌病因大白于天下，如何阻止和预防宫颈癌便成首当其冲的目标。如上文提及，人类宫颈的特殊生理构造为宫颈癌的发现和筛查营造了先天的优势。早在19世纪20年代，希腊医学家巴潘尼古拉奥就开始利用这一优势进行宫颈癌的筛查，并发明了堪称伟大的“巴氏涂片法”。这种方法简而言之，就是利用无菌的软木片在宫颈处轻轻一刮，通过显微镜镜检观察刮下的细胞中是否存在异常的肿瘤细胞。

这一手段看似简单，但却彻底改变了宫颈癌筛查的面貌。1951年，在著名妇产科专家林巧稚教授的倡导下，杨大望教授将巴氏涂片法引入中国，并在1970年代开展了大规模的宫颈癌筛查行动。这一行动的效果立杆见影，早期宫颈癌及癌前病变的提早发现使得我国宫颈癌的发病率及死亡率掉头向下。相较其他国家，我国宫颈癌的致死情况明显改观，由20世纪70年代的高水平下降到中等水平。

不过，人口多、底子薄、地区发展不平衡是我国长期存在国情，即使如“巴氏筛查法”这样相对简单易行的手段也无法普惠所有女性。这种方法得到的宫颈上皮细胞需要人工识别异常与否，这对读片医生的经验提出了较高的要求。虽然近年来发展起来的计算机辅助宫颈细胞学检测系统具有较高的正确率，但这仅限于中心城市，难以荫及缺乏医疗资源的更广大地区。

如何找到价廉易行、辨识方便、适用于欠发达地区宫颈癌筛查方法，一直是这一领域研究者孜孜以求的目标，有鉴于此，不起眼的醋白试验落入了人们的眼帘，成为猎杀宫颈癌的“关键先生”。

所谓醋白试验，是指用浸泡了3％-5％醋酸的卫生棉球涂抹宫颈，肉眼观察宫颈上皮的变化。由于正常宫颈上皮细胞富含糖原，透明度较好，涂抹过后一段时间白色会消退，而异常宫颈上皮细胞密度较大、糖原含量较低，涂抹醋酸后上皮蛋白质凝固变性从而变白，故而冠名醋白上皮。医生们观察到，出现这种状况的患者，罹患宫颈癌或癌前病变的可能性相当高。

不过，医学是一门讲求证据的学科。一种诊断方法未经循证医学的“考验”就贸然推而广之，显然存在误诊或漏检的可能，前者会带来医疗资源的浪费，而后者则意味着患者死亡风险的提高。

Shastri博士开展的这项临床研究正是为了解决这一问题。印度与中国一样，同属发展中国家，在宫颈癌的筛查方面，也面临同样的问题与挑战。Shastri博士带领他的研究团队深入到印度最贫困的地区，这里不但基础设施落后、医疗资源匮乏，而且没有能力开展巴氏涂片法。研究共纳入了15万例女性，历时8年之久。结果表明，与对照组相比，接受筛查的女性其宫颈癌死亡风险大幅降低了三分之一。如果应用到全印度，将会避免2.2万死亡病例，一旦全球中低收入国家均能得到普遍应用，这一数字还会提升至7.2万。

该研究的另一个亮点还在于提供筛查服务的医务工作者大多只有初中学历，而且只需6个月即可完成全部的培训，这大大降低了筛查的门槛。美国俄亥俄州立大学哥伦布分校综合癌症中心Electra D. Paskett博士表示：“这项研究证明，在资源匮乏的前提下，醋白试验是巴氏涂片法的“完美替代品”，而且即便是在发达国家， 醋白试验也同样有发挥作用的空间。”显而易见，印度经验对于中国广大缺乏医疗资源的中西部地区更是具有极强的借鉴意义。

疫苗：宫颈癌终结者

早诊和预防是现阶段对付所有几乎肿瘤的通用法则，对于宫颈癌这种病因明确的肿瘤尤其是这样。如果能在HPV“悄悄进村”之前，就利用疫苗来扼住其“命运的喉咙”，我们不但能省去“打枪”的必要，最终实现彻底消灭HPV导致的宫颈癌也并非奢谈。

事实上，豪森教授早在1984年，于宫颈癌肿瘤组织中发现HPV病毒后，就立马开始游说制药公司启动HPV疫苗的研发工作。时至今日，HPV疫苗的有效性和安全性已获得美国食品与药品监督管理局、美国疾病预防控制中心和世界卫生组织的验证。全球160多个国家批准使用宫颈癌疫苗，其中有28个国家施行学生与青少年的免费接种政策。在港澳台地区以及一华人族群为主的新加坡，HPV疫苗的应用同样广泛。

遗憾的是，到目前为止，进口HPV疫苗在我国仍处于冗长的审批流程中，而国产HPV疫苗还未研发成功。也就是说，中国女性面对HPV时尚无法得到疫苗的保护，宫颈癌防线上缺失了重要一环，这意味着宫颈癌巨人捕手的力量被大大削弱了。