怎样选择子宫颈癌筛查的方法

子宫颈癌的发病率在女性恶性肿瘤中位居第二.，全世界每年约有子宫颈癌新发病例50万，约有23.3万妇女死于该病，其中80的新发病例是发生在发展中国家。我国每年子宫颈癌新发病例约有14万左右，我国每年新增病例占全世界发病人数的1M3，近年来宫颈的发病率有明显上升和年轻化的趋势，发病以每年2~3的速度增长。由于宫颈癌存在着一个较长的可逆转的癌前病变期，从宫颈癌前病变(CIN)发展为宫颈癌大约需要10~15年时间。因此了解早期筛查发现宫颈癌前病变是防治宫颈癌的重要环节。宫颈癌是目前惟一可以早期发现并能治愈的妇科癌症。一：目前临床常用的检查方法有：细胞学检查（巴氏涂片检查.液基细胞学检查），人乳头瘤病毒（HPV）检查.醋酸染色肉眼检查.碘染色肉眼检查.阴道镜检查.宫颈活检.宫颈管骚刮等。

方案一. 可采用HPV检查和液基细胞学检查（TCT）组合.该方案筛查技术较先进.漏诊率较低.是最好的筛查方案。

流行病学研究结果表明，生殖道高危型HPV感染是妇女宫颈癌和宫颈上皮内瘤变（高发的主要危险因素，100％的宫颈癌患者的高危型HPV感染阳性，高度宫颈上皮内瘤变（CIN II和CIN III）中约97％为阳性，低度病变（CIN I）约61.4％阳性。与正常对象相比，HPV感染的相对危险度在宫颈上皮内高度病变及宫颈癌（≥CIN II）和低度病变（CIN I）中分别为254.2和26.4。因此，1995年IARC专题讨论会认为 HPV感染是子宫颈癌的主要病因 。 HPV是一组DNA病毒，病毒颗粒直径约为55nm，核壳呈20面体对称，有72个壳粒。其基因组长度大约有8Kb，可分为三个功能区即早期去、晚期区和长调控区。截至目前已经确定的HPV型别有200余种，其DNA内切酶谱各异，壳体蛋白质抗原性不同，但其病毒形态类似，且均具有嗜上皮性。依据HPV型别与子宫颈癌发生危险性的高低，而将其分为低危险型HPV和高危险型HPV。低危险型HPV如HPV6、11、42、43、44等常引起外生殖器湿疣等良性病变包括宫颈上皮内低度病变（CIN I）。而高危险型HPV如HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等，与子宫颈癌及子宫颈上皮内高度瘤变的发生相关尤其是HPV16、18型 。妇女在持续感染高危型HPV后，大约需要经过20年左右的时间才能发展成为子宫颈癌。一般来说，HPV的感染通常分为潜伏感染期、亚临床感染期、临床感染期、临床症状期和HPV相关的肿瘤期。

新柏氏液基薄层细胞学检测技术（ TCT) ：采用特制塑料颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集的细胞洗入盛有Thinprep 细胞保存液小瓶中，这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinprep2 000 系统程序化处理，制成直径为2 cm 的薄层细胞涂片，95％酒精固定，巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率。目前TCT 已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法 。

方案二可采用传统巴氏涂片和人乳头瘤病毒快速检测技术（HPV）组合，对细胞学结果有异常的进行阴道镜下活检及病理组织学诊断。巴氏涂片(PAP) 法:作为宫颈癌的筛查方法，其特点是简便易行、经济有效。它的运用明显降低了宫颈癌的病死率。但受刮片、涂片、阅片等环节的影响，假阴性率高达28％，难以为宫颈阴道细胞学诊断和及早治疗提供足够的依据。

方案三用肉眼观察来进行筛查，用一定浓度的醋酸或碘涂抹子宫颈使其染色后进行观察。这类地区往往没有细胞学诊断的医生，也缺乏薄层液基细胞学和HPV检测的设备和技术。方法是在宫颈表面涂化学溶液，在没有放大的条件下，凭医生肉眼直接观察宫颈表面上皮对染色的反应，以诊断宫颈病变。首先用5％醋酸溶液，宫颈上皮变白色为阳性，然后涂5％复方碘溶液,碘不着色为可疑。肉眼检查是一个相对简单，较少依赖操作设施的方法，但灵敏度和特异度均相对较低，大约分别在50％～70％和85％之间。检出的病例大部分并非是早期病变。

方案四：

阴道镜检查， 阴道镜为低倍显微镜，放大倍数在4～40 倍，直接观察宫颈表面血管及上皮的形态 结构。通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断 。阴道镜检查为一无创性检查手段，可动态观察病变发展过程，密切注意疾病的变化，并可作为治疗后长期随访的工具。

阴道镜检查指征 ：

①细胞学检查阳性或可疑；②细胞学检查阴性但肉眼观察疑癌；③临床可疑病史；④子宫颈病变治疗前；阴道镜是筛查无症状妇女宫颈病变的有效工具，主要目标是筛查癌前病变，确定病变范围。有经验的医生会在宫颈移行带上异常最明显处作活体组织检查，以增加活检的特异性和敏感性。阴道镜观察指标主要以病灶的边界形态、颜色、血管结构和碘反应四个征象反应病灶的异常。 不正常阴道镜图像的严重程度由几个因素所决定，在不正常上皮内细胞核容量不断增加导致涂醋酸后出现化生上皮变白色；未成熟的细胞糖原减少显示此区域涂碘溶液后保持不着色；较轻的病变是轻平坦和有点模糊，病变界限不清；严重病变趋向于边界清的突起；异型血管是病变不断发展的标志。CINⅠ常可见平坦白色增厚上皮，边界模糊，可有模糊的镶嵌。CINⅡ见边界较为清楚的突起白色上皮，鳞柱交界之转化区可见。CINⅢ则为带有增粗的点状血管和边界清楚的突起病损，有粗的点状血管和镶嵌，涂碘后不着色，偶可见异型血管的不规则构图。浸润癌可见异型血管、岩石状突起或猪油样改变等复杂图像。 与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊断技术，阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择。

二：筛查人群：

1：一般人群：任何有3年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女均为筛查对象。WHO建议年龄在25~65岁的发生过性生活的女性都应该接受宫颈癌的筛查。从早期癌前病变(CIN)发展至浸润癌需要10年左右的时间，所以如果女性在一生中只能进行一次筛查，最好的时间是35~45岁之间。

一般人群每年进行一次筛查，连续2次细胞学正常可以改至3年后复查；连续2次HPV检测和细胞学正常可延至5~8年后复查。细胞学和HPV检测作为主要筛查方法，两者相结合，更适用于较少的有暂时性HPV感染的30岁以上妇女。

2：高危人群： 高危人群指：(1)有多个性伴侣或性交频繁着；（2）初次性交年龄低的女性；（3）其男性性伴侣有其他宫颈癌性伴侣的女性；（4）现在或以往有单纯疱疹病毒感染的女性；(5)艾滋病病毒感染的女性；（6）患有其他性传播疾病，尤其是多种性传播疾病混合存在的女性；（7）正接受免疫抑制剂治疗的女性；(8)吸烟的女性；(9)有过宫颈病变，如患有慢性宫颈炎不及时治疗、CIN及生殖道恶性肿瘤病史的女性等。利用HPVDNA检测可预测病变恶化或术后复发的风险，有效指导术后追踪。

总之，宫颈癌是由宫颈上皮不典型增生开始，经原位癌逐渐向浸润癌发展，发展过程需5~10年或更长的时间，故有充分的时间进行二级预防(即早期发现、早期诊断、早期治疗)。及时、有效地发现和治疗癌前病变，可以明显减少子宫颈癌的发生。目前，子宫颈癌的筛查及早诊、早治技术已经很成熟。恰当选用宫颈癌筛查方法，可以起到事半功倍的效果。从而提高子宫颈癌的筛查率和早期病变的检出率，降低病死率。提高生存率。