肝门部胆管癌的诊疗现状

肿瘤免疫标记物如CAl9-9和CEA在良性或恶性肝脏疾病中都会有明显升高，常被用于肝门部胆管癌患者的诊断和监测。有研究表明，在与其他诊断方法合用时其诊断的敏感性可达89％、特异性可达86％旧。。此外，肿瘤标记物水平的高低也与肿瘤的分级相关，并且水平越高意味着手术切除的机会越小、生存率越低。

超声检查对于胆管扩张的诊断具有很高的敏感性，但是对胆管阻塞的确切位置、淋巴结、肝内、腹膜转移等的诊断能力却较差。Ruys等的回顾研究表明，虽然cT对于淋巴结浸润诊断的准确率有限，但对于胆管、门静脉、肝动脉浸润诊断的准确率高达80％以上。MRI的典型征象是左右两侧肝管交汇的地方管壁呈现出局限性的不规则软组织肿块或者不规则增厚，还经常伴有管腔狭窄、中断、肝管萎缩、门静脉闭塞等。有研究表明，当MRI与磁共振胰胆管造影(MRCP)合用时其对肝门部胆管癌患者手术可切除性判断的准确率接近80％。ERCP和经皮肝穿刺胆管造影(PTC)在肝门部胆管癌的诊治过程中有很多相似的方面。ERCP不仅可以显示胆管系统的解剖结构、胆管受侵犯的程度还可以用于支架的放置、姑息性治疗及获得细胞学检查所需的组织标本，相比MRCP具有一定优势。MRCP诊断肝门部胆管癌的敏感率为74％。虽然有研究报道PET／CT对于肝门部胆管癌患者淋巴结和远处转移诊断的特异性超过80％，但由于其对于局部切除的实用价值有限，故尚需进一步的研究。

扩大肝切除和保留足够的功能性肝组织是目前临床决策的两难。由于黄疸会抑制肝脏再生且随着肝切除量的增加，残肝体积过小和再生不足往往导致肝功能不全而影响手术的安全性及致命性的并发症如术后肝功能衰竭。严重梗阻性黄疸患者免疫力低下，对麻醉耐受差，表现有凝血功能障碍及营养吸收障碍，这些都会降低患者术后的生存率。故理论上认为，术前胆道引流是提高HC患者手术安全及改善术后生存率的理想准备。但是，随着多中心研究的不断深入，有些学者认为术前胆道引流不仅积极作用有限，相反会延缓原发病的及时治疗，增加术后的感染性并发症及病死率。最新的荟萃分析研究也表明，中远端梗阻不需要常规行术前减黄，只有近端梗阻且拟行肝部分切除的患者才予考虑。

门静脉栓塞首先由东京大学的Makuu—chi提出。由于其可促进预留肝脏的肥大，并可避免肝切除后门脉压力的突然升高，被认为是一种提高肝门部胆管癌切除率及减少肝功能衰竭的有效措施，为中晚期患者接受扩大肝切除术提供了可能。尤其对伴有黄疸且预留功能肝体积低于全肝体积30％～40％的患者。研究表明，当功能性肝体积低于20％一40％时，会延长患者的住院时间及增加病死率。但应注意的是实施PVE前应对预留肝脏区段行胆道引流以利预留肝脏的再生，并应注意防止并发症的发生。