慢性咳嗽的诊断

（一）定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部X线片未见明显异常者。

年龄特征：临床诊断儿童慢性咳嗽是应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点。

1、咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。

CVA的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

2、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACS):UACS)：UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和(或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。2006年前，UACS的诊断名称是鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)。

UACS的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(过敏性鼻炎)或黄绿色脓痰(鼻窦炎)，咳嗽以晨起或体位变化时为甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感和反复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素对过敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗2～4周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部侧位片、鼻窦X线片或CT片可有助于诊断。

3、(呼吸道)感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)：PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者心0J[良]。PIC的临床特征和诊断线索：(1)近期有明确的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；(3)胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

4、胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)：国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的4.7％～24％。“构成比研究”报告中GERC仅占0.62％，但在完成24小时食管下端pH值监测的病例中，其占30.77％。24小时食管下端pH监测是诊断GERC的金标准，但完成该项操作有一定难度和(或)家长不同意进行此项侵入性操作，由此可能低估了我国GERC的发病率，更不能在未开展此项监测的条件下就结论GERC在我国少见。值得注意的是：长期咳嗽也可能导致儿童胃食管反流。

儿童GERC的l临床特征与诊断线索：(1)阵发性咳嗽最好发的时相在夜间；(2)咳嗽也可在进食后加剧；(3)24小时食管下端pH监测呈阳性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

5、心因性咳嗽(psychogenic cough)：ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。

心因性咳嗽的临床特征与诊断线索：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

6、其他原因引起的慢性咳嗽：

(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(non-asthma eosionphilic bronchitis，NAEB)：1989年Gibson首先报道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5％，“构成比研究”报告中NAEB仅占0.57％，如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关。

NAEB的临床特征与诊断线索：①刺激性咳嗽持续4周；②胸部X线片正常；③肺通气功能正常，且无气道高反应性；④痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3％；⑤支气管舒张剂治疗无效，口服或吸入糖皮质激素治疗有效；⑥除外其他原因引起的慢性咳嗽。

(2)过敏性(变应性)咳嗽(atopic cough，AC)：临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、CVA或NAEB等，文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性)咳嗽。

AC临床特征与诊断线索：①咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；②肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；③咳嗽感受器敏感性增高；④有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总IgE和(或)特异性IgE升高；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药3～7d咳嗽明显减轻乃至消失。

(4)耳源性咳嗽：人群中2％～4％具有迷走神经耳支(arnold神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。

7、多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。“构成比研究”报告：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的8.54％，尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的50.13％，其次是PIC合并UACS(26.10％)。