什么是脊索瘤

脊索瘤是一种较为少见的肿瘤，呈缓慢的侵袭性生长，可以发生在颅底斜坡、鞍区，也可发生在脊椎骶尾部。在人类胚胎发育的第四周时即出现脊索结构，随着胚胎的发育，脊索逐渐退化，但位于颅底蝶枕部及脊椎骶尾部的部分脊索组织不完全退化而残留下来，以往认为该肿瘤来源于胚胎残余。现有作者认为这种残留的组织在一定条件的作用下，如刺激、创伤或激素水平增高（如人一?绒毛膜促性腺激素等）可能诱发肿瘤性增殖而形成脊索瘤。

流行病学

脊索瘤可以发生在任何年龄，其范围可以从1岁半到80多岁，但大部分肿瘤发生在40岁左右，我们自己的资料显示主要发生在30~40岁之间。颅底脊索瘤少见，仅占颅内肿瘤的0.1％~0.2％。

病因和病理

多数来源于胚胎残余的肿瘤常发生在青少年，而脊索瘤的好发年龄多在中年这一年龄段就难以单独用胚胎残余学说解释。近年来对脊索瘤的发生提出了很多新的见解，Miettinen等认为在脊索组织中部分细胞改变了分化的路径或是在肿瘤发生的局部出现新的恶性细胞群体，故提出肿瘤干细胞理论。Hmban等提出在肿瘤组织中除典型的脊索瘤细胞外，还有一些具有多潜能分化能力的非整倍体幼稚细胞成分，其瘤细胞的核型分析显示胞核染色体结构异常。在脊索瘤的细胞遗传学研究中，Scheil等用原位杂交技术观察了该肿瘤细胞的染色体情况，结果发现染色体lp和3p位点的丢失与脊索瘤的发生有关，并认为高度特异性的遗传学研究对于进一步解释脊索瘤发生的肿瘤基因学及分子遗传学是一种有用的工具。

肿瘤大体标本为灰褐色，质地不均，有的质脆，有的质软，呈半透明胶冻状，粘液多，供血丰富，部分瘤组织内混有骨质成分并可见多个骨性分隔。肿瘤边缘不规则，与周围组织粘连，有些颅神经被肿瘤包裹。肿瘤体积大小不等，呈慢性侵袭性生长，可以发生颅外的远隔转移，转移发生率在10％~45％，转移的常见部位为肺、肝、骨、淋巴结、皮肤和肌肉。发生在童年的脊索瘤生长较快且易出现转移，因为发生在童年的脊索瘤比成年人发生的脊索瘤在病理形态上分化差，具有恶性的组织学表现。组织病理学检查表现为瘤细胞大小基本一致、胞浆丰富、胞核形态相对规则及很少见核分裂像等良性或低度恶性肿瘤的形态学特点。 脊索瘤的组织病理学表现光学显微镜下分为三个亚型：普通型脊索瘤，软骨样脊索瘤和低分化型脊索瘤。普通型脊索瘤生长缓慢、质地软、血供丰富局部有出血；低分化型脊索瘤为双向分化的肿瘤、生长较快，瘤组织内即有典型的脊索瘤结构同时也有肉瘤样的结构。光镜下脊索瘤细胞呈团片样，或条索状分布，其细胞形态有三种：①多数瘤细胞为大而圆或多边形呈上皮细胞的形态特点，胞浆丰富，内有粘液及大量空泡，胞核形态规则，常染色质丰富，间质散在大量粘液。②细胞为岛状分布的软骨样细胞成分。③细胞呈星形或长梭形，细胞排列紧密，胞浆内空泡较少或无空泡，胞核形态轻度异形，核内异染色质轻度增多，间质粘液较少，呈肉瘤样改变，并可见到慢性炎症细胞浸润。多数脊索瘤表现为以空泡细胞为主。一般认为脊索瘤间质中粘液多者说明肿瘤分化较好，而间质粘液少且瘤组织硬韧者说明肿瘤的恶性程度相对较高。

根据肿瘤起源和发展方向，颅底脊索瘤分为鞍区型，颅中窝型，斜坡―颅后窝型，鼻(口)咽型和混合型。

临床表现

患者的临床症状复杂，主要表现为头痛及视力障碍。持续的钝性头痛与肿瘤对颅底骨质长时间的浸润破坏有关。其他的症状如吞咽困难、饮水呛咳、言语不清、构音不良、视物模糊、行走不稳、面神经瘫痪、耳聋等均与瘤组织对邻近颅神经的损伤有关。在神经学检查时患者可以有咽反射迟钝、浅感觉减退、眼睑下垂、眼球运动受限、水平眼震、突眼及舌肌震颤等体征。鞍区型脊索瘤常累及视路和垂体，出现视野缺损和视力减退，部分病人有垂体功能低下，个别尚有丘脑下部受累症状。颅中窝型肿瘤主要表现为III一VI颅神经麻痹，其中尤以外展神经麻痹多见，可能与该神经行程较长，其进入海绵窦处又恰是多数脊索瘤的起源部位有关。肿瘤压迫或侵入海绵窦时可能出现海绵窦综合征。斜坡―后颅窝型肿瘤常有双侧锥体束征、眼球震颤、共济失调和颅神经麻痹。向小脑桥脑角发展者，出现V一VIII颅神经症状。累及颈静脉孔区者，后组颅神经麻痹。鼻(口)咽型肿瘤常导致鼻塞、鼻蛆、下咽和通气困难等症状，鼻(口)咽腔检查可能见到肿物。混合型肿瘤巨大，累及范围广泛，可因受累部位不同而出现相应的症状和体征。

影像学检查，CT扫描可见肿瘤形态不规则、分叶或结节状、肿瘤边缘增强呈蛋壳样钙化、病灶周围有不同程度的骨质破坏。MRI磁共振检查：T1加权像为等低信号，T2加权像表现为不均匀的高信号占位病变。

诊断和鉴别诊断

根据发病缓慢、病程较长、多发性颅神经损害等临床表现，结合肿瘤所在部位、明显的骨质破坏及CT、MRI等影像学检查所见，脊索瘤的诊断多无困难。虽然有时需与垂体瘤、脑膜瘤、神经鞘瘤等鉴别，但除侵袭性垂体瘤外，这些肿瘤很少会象脊索瘤一样引起斜坡鞍区广泛的骨质破坏。比较困难的是如何与鼻咽癌、颅底软骨性肿瘤和巨细胞瘤等鉴别。尤其是软骨肉瘤，其起源、临床和影像学表现、病理学特征与脊索瘤十分相似，以至于有些学者将软骨型脊索瘤与粘液样软骨肉瘤视为同一病变。

治疗

在脊索瘤治疗方面临床有着不同的观点，特别是发生在颅底的脊索瘤，肿瘤靠近脑干，暴露困难很难完全切除，所以手术后往往复发，病人预后很差。由于该肿瘤细胞对射线不甚敏感，故放疗效果也不理想。尽管手术治疗及放射治疗的结果不尽如人意，但目前仍采用这两种治疗手段。Jacques等对接受不同治疗方案的脊索瘤患者5年存活状况进行了比较，单纯手术者5年存活率为33％；单纯放疗者为69％，而手术加放疗者5年存活率为75％。从统计结果分析手术结合放疗是延长存活期的有效手段。放射剂量尚无一致意见，有人推荐用30~40Gy的低剂量，而Cummings等则建议用65~80Gy的大剂量，多数作者主张用60~70Gy。一般认为化疗药物对脊索瘤没有明显的治疗作用。

脊索瘤的治疗以手术为主，放射治疗为辅。脊索瘤常扩展到鼻咽、口咽、筛窦、蝶窦、翼愕和颖下窝等部位。因此，耳鼻咽喉头颈外科宜与神经外合作，选择最佳的手术进路，用鼻内镜辅助，尽可能较彻底切除病变，减少并发症

预后

脊索瘤要完全彻底切除在技术上是不可能的。因为:①肿瘤位于颅底，部位深在，结构复杂，无论手术采取何种入路都难于达到理想的暴露，视野受限；②肿瘤往往与重要神经(如视、面和迷走神经等)、血管(如颈内、椎基底动脉等)及脑和脑干紧密相连，给手术带来困难与风险，不可强求彻底而损伤这些重要结构引起严重后果，甚至招致死亡。肿瘤无包膜，瘤组织软如冻胶，肿瘤易残留或种植，有85％高复发率，往往侵蚀椎旁隙、椎间隙、硬脑膜和椎管等部位而难以彻底切除，肿瘤向后扩展而压迫脑干生命中枢可致死亡；脊索瘤对放射治疗不敏感，48％有远处转移，故预后不良。