如何评价脊柱侧凸儿童的发育问题

对于青少年特发性脊柱侧凸（Adolescent idiopathic scoliosis简称AIS）,脊柱侧凸研究会（SRS）定义为10岁以上，骨骼发育未成熟期间,脊柱向侧方弯曲大于10度的脊柱畸形。它是青少年最常见的脊柱畸形之一。

目前，人们普遍认为矫形支具能够改变AIS的自然病程，有效控制轻、中度（侧凸小于45度）AIS的进展。有学者总结2004年国际脊柱周（SPINE WEEK）学术交流活动各国同行的相关研究，指出对于支具治疗AIS的远期结果，需要通过对患者的功能障碍情况和与健康相关的生活质量的评价来找到答案。佩带支具固然重要，但支具治疗时间也是整个治疗过程中需要考虑的重要问题，长期、每天长时间佩戴支具，虽然将有利于保证治疗效果，然而会给患者的生活质量和心理健康带来较大的影响；祛除支具过早，可以减少支具治疗对患者的不良影响，但却难以保证治疗效果。因此，如何安全、合理、及时的祛除支具，将对保证治疗效果，提高患者的生活质量，具有十分重要的意义。

许多学者认为骨骼发育未成熟期间，由于脊柱各生长中心比较活跃，躯干长度迅速增加，对于侧凸大于30度或侧凸小于20度但在半年内侧凸加重了5-10度者，畸形进一步加重的危险性较高。Rowe等对20份研究资料中的1910例支具治疗的AIS患者进行meta分析，发现10~12岁的女性患者中，若初诊时侧凸大于30度，则日后畸形加重的可能性为90％~100％。Karol对112例年龄在10岁以上，接受支具治疗的男性特发性脊柱侧凸患者进行回顾性分析，分别在初次就诊时，初戴支具后，祛除支具后的即刻，以及末次随访时测量记录患者的Cobb角、Risser分级，观察畸形进展情况，畸形进展定义为侧凸弧度与支具治疗前相比，至少增加了6度。在对患者祛除支具后至少随访了1.2年后，分析支具治疗的效果以及与侧凸进展相关的参数。结果发现年龄较轻，骨骼发育未成熟，初始侧凸角度在30度以上的患者，畸形进一步加重的危险性较高。

因此，十分有必要准确评价脊柱骨骼生长发育成熟程度，以指导支具治疗轻、中度AIS患者，防止畸形加重。自1936年Risser首先提出以髂骨嵴出现骨化作为评价脊柱骨生长发育程度的指标以来，人们普遍采用Risser征来判断脊柱发育成熟度，但有许多学者发现部分Risser4级的AIS患者，躯干长度仍有增加，侧凸弧度仍有加重。所以，对Risser征预测脊柱骨骼发育成熟程度及畸形随生长发生变化趋势的准确性提出质疑，并就此进行了大量的研究。

Noordeen等对34例接受前路手术治疗的特发性脊柱侧凸患者进行前瞻性研究，通过在前路矫形手术时获取椎体上、下终板并进行组织学研究检测椎板残余生长力，根据椎体终板纵切面上是否存在增生的软骨带以及软骨带的范围，将其按组织学分为四级：没有增生的软骨带并且无生长活性为组织学0级；有增生的软骨带但无生长活性为组织学1级；有增生的软骨带区，而生长不活跃为2级；整个截面布满增生的软骨区为3级。若组织学为0或1级，则认为椎体终板将无明显的生长潜力。由此分析椎体终板生长力与Risser分级、实际年龄、和青春期状态之间的关系，结果发现仅仅Risser5级的脊柱侧凸患者椎体终板生长停止，而14例Risser4的患者中，10例椎体终板仍有明显的生长力，但如果结合患者实际年龄和女性患者的月经初潮后时间，Risser4判断椎体终板生长力的可靠性将增高。

因此认为即使已经是Risser4级的患者，椎体终板仍有明显的生长活力。这提示我们不能仅仅依据Risser4就认为脊柱骨骼已经生长发育成熟。Hoppenfeld等对101例接受支具治疗的AIS患者，祛除支具后至少随访了2年。连续测量每位患者的身高，评价髂骨骨骺、肱骨近端骨骺和肋骨骨骺的闭合情况。结果发现Risser 4时女孩的平均年龄为14.9岁，男孩为16.0岁，至随访结束时女孩身高平均增长了1.75cm，男孩平均增长了2.45cm，而髂骨嵴骨骺、肋骨骨骺及肱骨近端骨骺闭合后均未发现身高增长。由此认为Risser 4不能作为脊柱骨骼生长发育停止的最终指标，并建议应该结合连续身高测量、评价其他骨生长中心的情况来为脊柱侧凸患者确定治疗方案。Little等对120例女性AIS患者和正常女性青少年进行了比较，研究发现两组身高增长速度均要经历一个高峰期和快速下降期，当身高增长速度达到峰值时，如果侧凸角度大于30度，则有83％的可能性侧凸加重到45度以上；而侧凸小于30度的，仅有4％的可能性畸形加重到45度以上。而且发现与患者的年龄、月经初潮时间及Risser征相比，身高增长速度具有时差短、预测更准确等优点。提示我们身高增长速度能有效预测骨骼发育程度，并为预测畸形加重提供有用的信息。

Wever等对60例AIS患者照前后直立位X线片，通过运用计算机及相关软件对连续拍照的纵向X线片进行图象处理后得到新的脊柱成像，测量T1上终板到L4下椎板这段脊柱的长度，根据女性脊柱侧凸患者脊柱长度变化速度将随访时间分为三个阶段：脊柱长度每年增长大于20mm为脊柱快速生长阶段；每年脊柱长度增长10~20mm为稳定生长阶段；脊柱长度每年变化在10mm以下为生长缓慢或停止阶段。研究脊柱长度变化速度与侧凸加重的关系。发现脊柱长度增长较快的患者（10mm/年），侧凸加重的危险性较大，而长度增长较慢或不增长的患者（10mm/年），侧凸加重的危险性很小。因此认为脊柱长度增长速度能够很好的反映脊柱骨骼生长发育成熟程度，并可以作为预测侧凸加重危险性的良好指标。但由于通过这种方法测量脊柱长度的操作程序较为复杂，因而实用性较差。此外，临床上还常用患者的乳房、阴毛发育、月经初潮时间等生理表现，以及椎体环状骨骺闭合与否预测脊柱的残余生长潜力。

总之，尽管目前学者们已经对如何评价脊柱骨发育程度进行了大量的研究，但临床上至今尚未出现较Risser征更为实用、可靠的评价指标。而正确评价脊柱骨骼生长发育成熟程度，是决定是否应该祛除支具的关键问题，这与提高患者的生活质量密切相关，因此，尚需要广大学者就此方面进行更为深入的研究。