青壮年股骨颈陈旧性骨折远期疗效观察

青壮年股骨颈陈旧性骨折临床治疗较为棘手，由于年龄因素的影响，关节置换手术显然是不合时宜的，而单纯切开复位空心螺钉内固定等方法并不适合本病的治疗。如何促进骨折愈合、延缓股骨头坏死的发展、恢复髋关节功能成为治疗本病的根本所在。

我们自1998年开始在带缝匠肌蒂髂骨瓣治疗股骨头缺血性坏死的基础上，应用带缝匠肌蒂髂骨骨瓣和旋股外侧血管束植入或同时游离髂骨骨板重建股骨颈，联合多钉内固定术治疗青壮年股骨颈陈旧性骨折87例，远期观察疗效满意。

一、临床资料

自1998年3月～2008年6月共收治青壮年陈旧性股骨颈骨折87例，其中有完整随访资料的64例。男性49例，女性15例，右侧34例，左侧30例。

30岁以下者26例，31～40岁20例，41～50岁11例，51岁以上者7例;年龄最小者16岁，最大者56岁，平均年龄33.1岁。受伤原因：高处坠落伤15例，车祸伤49例。

原始处理方法：单纯牵引12例，经皮闭合复位空心加压钉固定14例，双头加压钉10例，误诊2例(1例至骨折34天确诊，1例至骨折45天确诊)，三翼钉固定2例，斯氏针固定13例，鳞纹钉固定7例，易折钉固定4例。

受伤至此次手术时间为34天～24个月，平均8.7个月。Garden骨折分型：Ⅲ型25例，Ⅳ型39例。

体格检查：23例患肢短缩小于2cm，14例患肢短缩2~3cm，27例短缩超过3cm。X线检查示股骨粗隆区普遍骨质疏松，折端均未见明显骨痂生长，骨折端有不同程度的骨质吸收者15例，8例股骨头有局灶性硬化、囊性变。

二、治疗方法

股骨颈骨折不愈合、患肢短缩超过3cm者，行股骨髁上骨牵引术，复查X线片见折端位线可、颈干角基本恢复后再行手术。手术时患者仰卧位，患髋用薄枕垫高，连续硬膜外麻醉或全身麻醉，手术切口采用Smith-Perteson入路。

(一)股骨颈陈旧性骨折单纯不愈合者 取患髋S-P切口长约20cm，依次切开皮肤、浅深筋膜，在髂前上棘下方约2.5cm处找到股外侧皮神经，分别向远近端游离并牵向内侧保护。

切取大小适中的带缝匠肌蒂髂骨骨瓣湿纱布包裹备用，沿缝匠肌和阔筋膜张肌肌间隙钝性解剖，分离旋股外侧动脉的升、横、降支，结扎其属支、终末小分支备用。

沿股直肌和臀中肌肌间隙钝性分离，显露髋关节囊并呈“T”型切开，切除前侧部分关节囊，暴露股骨颈骨折端及头颈部，清理折端凝血块及嵌夹软组织，直视下解剖复位，C形臂/G形臂监视下分别于大转子顶点下方1cm、3cm、4cm处向头颈方向平行钻入三枚导针。

空心加压钉固定(本术式开展早期采用骨圆针、鳞纹钉等固定)，正轴位透视见空心钉位置好、骨折端位线满意后于折端前方凿取适合骨槽，修剪缝匠肌髂骨瓣与骨槽相适应，将骨瓣嵌入骨槽，并向股骨头内打入，取髂骨松质骨修剪成合适骨粒打压、填塞于骨瓣周围，1枚可吸收螺钉垂直股骨颈轴线固定骨瓣。

于头颈交界处至头的外上方钻两条(呈“V”形)或一条骨隧道，用自制血管铲将旋股外动脉终末分支血管束植入到软骨面下。直视下活动髋关节，见骨瓣牢靠，旋股外血管束无牵拉、紧张、扭曲后，再次冲洗刀口，彻底止血，清点纱布器械无误后，放置负压引流管一根，逐层缝合，无菌敷料包扎。

(二)股骨颈陈旧性骨折折端吸收患肢短缩明显者在上述手术的基础上，另取一游离髂骨骨瓣，根据术前X光片测量及术中所见股骨颈短缩的长度、髋内翻的角度，将其修整成与股骨颈横截面相适合的圆楔形骨板，咬除表面骨膜及皮质层，用1.5mm克氏针钻取3～10个小孔后填充股骨颈骨折端，纠正股骨颈短缩畸形，直视下解剖复位，空心加压钉固定，以下操作同前。

术后第二天即可在床上进行股四头肌收缩锻炼或CPM机辅助锻炼，10～24周后下床扶双拐不负重行走，术后3个月每月进行一次X线检查，以后每隔3个月一次X线检查。按照中医伤科三期辨证用药，术后2周内配合服用自制三七接骨丸以活血化瘀，消肿止痛;2周后服用自制特制接骨丸、股骨头坏死愈等促进骨折愈合、减少股骨头坏死。

结 果

64例随访12～96个月，平均37个月。62例愈合，临床愈合时间3～10个月，平均7.5个月。其中股骨颈吸收的15例患者临床愈合时间在术后6～10个月，较股骨颈未明显吸收者延长3～4个月。

2例因术后过早下地负重，后复查X线示股骨颈骨折端向上移位，内固定物松动，最终行关节置换手术。1例于术后22个月一枚鳞纹钉断裂，无法取出，但骨折完全愈合、关节功能良好。

11例最后一次复查时发现股骨头内高低密度混杂，但髋臼及股骨头关节面尚光整，患者无明显疼痛、功能受限等症状;10例发生股骨颈短缩，股骨头塌陷变形，关节间隙变窄，功能明显受限(其中7例年龄在40岁以上)。12例股骨颈骨质吸收者术后均恢复正常股骨颈长度。依据Harris评分标准，最后一次随访时对所有病例进行疗效评价，平均85.2分。

讨 论

尽管目前对股骨颈骨折的治疗有了很大发展和进步，但新鲜股骨颈骨折的不愈合率仍然居高不下。除了股骨头特殊血供以及骨折移位造成的早期损害以外，单纯牵引难以维持折端稳定、不准确的复位或者不牢靠的内固定不足以抵抗骨折端的旋转，造成折端不稳。

继续加重局部血运破坏，也会明显增加股骨颈骨折不愈合、颈吸收伴头坏死的发生率。部分病例因伤后症状不明显或X线片模糊不清、诊断医师水平有限造成的误诊是造成本病失治的另一个不容忽视的原因。

对于青壮年患者来说，由于人工关节不得不面临假体寿命及翻修问题，许多学者又重新回到保留自身髋关节手术的研究上来。

根据本组经验，本术式适合年龄在50岁以下、股骨头尚未坏死或FicatⅢA期以下、无其他明显手术禁忌症者。在治疗过程中应注意：

(1)术前进行充分牵引，纠正骨折端重叠移位，以便于准确评估股骨颈短缩、吸收的程度。视患者体质、折端短缩程度的不同，最大牵引重量可达15KG，牵引时间可长至1个月。

(2)术中分离旋股外侧血管束时应游离尽可能多、尽可能细的末梢血管，以提高血管束重新长入的几率。

(3)修整髂骨骨板重建短缩的股骨颈时，应注意去除骨板表面的骨膜、皮质骨，修整完毕用克氏针钻取3～10个小孔;骨瓣植入时采取打压植骨与颗粒植骨相结合的方式，临床观察可缩短骨小梁爬行时间，利于骨折愈合。

(4)内固定是本术式的难点，上下两名助手应密切配合维持复位，先用克氏针临时固定，视复位后折端稳定性决定内固定钉的数目;因粗隆区普遍存在骨质疏松，钉尾可加垫片以增强固定的可靠性。

(5)术后穿“丁”字鞋、下肢皮牵引维持至10～24周，视骨折愈合情况决定下床时间，早期扶双拐不负重行走，以免影响骨折端的稳定。

(6)根据我们的经验，股方肌是髋关节重要外旋肌，切取带股方肌蒂骨瓣后对髋关节功能影响较大;单纯带血管蒂髂骨骨瓣因血管受压、扭曲、痉挛、堵塞等发生率高而影响骨瓣血供。缝匠肌血液供应为节段性，有7支动脉从不同平面进入肌腹，且缝匠肌肌蒂较长，转移方便，供区浅表易取，移植的骨瓣不仅有良好的血供，而且带有骨膜，既有一定的支撑作用，又有成骨作用。

股骨颈骨折内固定方法文献报道较多，如三翼钉、多枚斯氏针、空心钉等。三翼钉虽然能消除骨折端的剪力，防止股骨头旋转，但术中的骨折端嵌插不能在术后维持或没有持久的加压作用;而且钉体粗大，击入时增加髋关节瞬间压力，对股骨头残存血供造成较大损害。

多枚斯氏针内固定操作简单灵活、对股骨头损伤小、生物力学布局合理，但钉的松动和滑脱是最常出现的并发症。这两种固定方式对于股骨颈陈旧性骨折尤其是折端存在骨质吸收的病例来说更难以达到稳妥固定，而且不可避免地延长卧床时间，增加术后护理的难度。

我们开展本术式早期采用多枚斯氏针、鳞纹钉固定，鳞纹钉尽管防滑性能优于斯氏针，但鳞纹钉取出困难、易于折断，本组有1例断钉无法取出，只好遗留在患者体内，但长期观察患者并无不适症状。

后改用空心加压钉，空心钉有抗旋转、减少剪切应力等特点，有效避免斯氏针、鳞纹钉等的不足;尤其空心钉前端为松质骨螺纹，固定牢固，对陈旧性骨折骨质疏松病例更显优越性。

关于空心钉的数目，文献报道2枚、3枚者居多，有学者担心股骨颈前方开槽后内固定空间太小，但对于股骨颈直径较大、复位后折端稳定性差的病例而言，视具体情况适当增加固定钉的数目亦未尝不可，须以达到骨折端的稳定为目的。

本组中有一例骨折术后22个月不愈合，股骨颈短缩4cm，重建股骨颈后发现3根钉难以固定牢靠，且粗隆区骨质疏松明显，只好再增加一枚，钉尾使用垫片，患者术后卧床4个月;术后7个月股骨颈骨折完全愈合，股骨头外形良好，未见明显坏死征象，关节间隙正常;术后20个月CT示折端愈合良好，股骨头仍未见明显坏死征象，患髋功能Harris评分92分。

根据经验，股骨颈骨折术后股骨头骨质正常修复反应与股骨头坏死不同。区别主要在于CT表现，二者都可见高低密度混杂，但前者多呈广泛、点状改变，周围可见环形极高密度影，边界清楚，数年内一般不发生明显改变，患者常无明显临床不适症状;后者则多呈片状高低密度混杂影，常无明确边界，近期影像学变化较大，临床上患者多有疼痛、酸困等症状。本文所举第二个病例，随访8年，患者无明显不适症状，股骨头外形一直完好，CT所见股骨头骨小梁结构没有较大改变。

随着手术经验的积累，我们将进一步对这种手术方法进行改进，力求在增强折端稳定性、加快骨折愈合及术后早期功能锻炼方面有新的改善。所有病例仍宜继续观察，更远期病情发展如何，尚难作出精确判断。