青少年脊柱侧弯的诊疗

脊柱侧弯（又称脊柱侧凸），是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。脊柱侧弯是一种症状或X线征，可有多种疾病引起。

脊柱侧弯分类

常见的是原因不明的特发性脊柱侧弯称为特发性脊柱侧弯（约占全部脊柱侧弯的 70～75 ％）河南中医学院第一附属医院儿科李华伟

脊柱侧弯分为原发性脊柱侧弯（结构性）、继发性脊柱侧弯（非结构性）。

继发性脊柱侧弯：并非脊柱本身疾病，而是由于脊柱以外的异常而引起的脊柱侧弯，一般无发展趋势，脊柱本身不僵硬亦无旋转畸形，但在一定条件下可产生结构性变化。

原发性脊柱侧弯：脊柱发生内在的椎体及其支持结构的改变，脊柱畸形僵硬并有旋转畸形，有明显加重趋势。

青少年特发性脊柱侧弯

青少年特发性脊柱侧弯（AIS）是指发生于青春发育期前后的脊柱结构性侧弯畸形。最常见的一种，约70%。通常因站立位时姿态不对称而被发现，但确切的证实需摄站立位全脊柱Ｘ线片。

脊柱侧弯疾病多发于5-18岁之间的青少年儿童，它是一种病

因复杂极难治愈的顽固性骨科疾病。据卫生部统计18岁以下的青少年儿童发病率为1.6%，女性为多，男女患病比例为1:5，有50%~60%的患者导致终身残疾甚至死亡。国外报道 10 ～ 16 岁的青少年有 10 °以上的脊柱侧弯可达２～３％。

发病机理未明其发病机制目前认为与下列因素有关 :

（一）遗传因素

（二）激素影响：退黑激素不足

（三）生长发育不对称因素：脊柱两侧肌肉发育不均衡

（四）组织异常理论：肌肉、骨、韧带、椎间盘异常等

（五）神经－平衡系统功能障碍：继发于脑瘫、脊髓空洞症等

（六）神经内分泌系统异常

临床表现

从外形上，侧弯可以产生背部隆起畸形，产生“剃刀背”畸形，有的甚至产生“漏斗胸”或“鸡胸”畸形，同时合并这种背部畸形，可以伴随双侧肩关节不平衡或者骨盆不平衡，以及双下肢不等长，可以引起患者明显局部畸形，身高减少，胸腔和腹腔容量的减少，甚至造成神经功能，呼吸功能，消化功能的损害等；同时对于脊柱骨结构本身发育不良的患者，可以伴发脑脊膜膨出，隐形脊柱裂等神经发育异常的表现。此外，先天性脊柱侧凸还可能伴有心血管系统异常，气管－食管瘘，多囊肾等多脏器异常的表现

造成的不良后果

① 影响孩子身心发育，影响形体发育；

② 胸椎严重后凸、椎体旋转和呼吸肌力减退都严重影响肺功能；

③ 未治疗的AIS可能的后遗症有背痛，限制性肺通气障碍，影响整体功能。

社会心理因素：侧弯患者表现出更缺乏自信，对自身体型的认可度偏低。

5．生活质量：患者存在严重心理疾患、社会隔离、工作机会受限、低结婚率等问题。

6.体育活动受到明显限制： 主要原因包括功能障碍和长期在的背痛。

特发性脊柱侧弯的自然史

在成年前将进展是一公认的自然规律， 其进展程度主要取决于生长潜能和脊柱侧弯的部位类型，

（一）发病越早，进展的可能性越大

（二）生长发育高峰时期，女性在月经前，进展的危险性较大

（三）发病时的Risser征（髂骨骨骺评定）越低，进展的可能性越大

（四）双弯型脊柱侧弯比单弯型更易进展

（五）脊柱侧弯发现时的度数越大，越易进展

侧凸的起始可能在5～6岁，11～17岁的时期侧凸的发展加速，严重的结构性侧弯就要形成，18～20岁侧凸发展停止。所以治疗脊柱侧弯的关键时期是青少年未成熟的时候．

脊柱侧弯的诊断

早期诊断，以使早期治疗非常重要。

（一）病史

1、发病情况 ：首次大多被家长或老师无意发现，初次发现常在10～13岁。

2、有无家族史 ：了解平时的健康状况、智力水平、 母亲的妊娠分娩史对于排除非特发性脊柱侧弯有重要意义

3、临床症状 ：以背部畸形为主要症状，特别表现为站立时姿态不对称，如双肩不等高、一侧肩胛骨向后突出、前胸不对称等。

二）体格检查：

１、一般情况：患者的健康状况、语音语态、第二性征、步态、皮肤状况及是否有关节松弛和僵硬。对男孩要脱下除内衣外所有衣服，女孩穿泳衣，这样才能全面了解脊柱畸形情况。

２、躯干 ：站立位下观察双肩、臀部裂缝至经Ｃ7 重垂的距离、骨盆、下肢。观察胸椎。病人行前屈时观察是否存在剃刀背畸形。

3、侧弯弧度的柔软和僵硬程度的检查：吊头悬空位、侧方弯曲，观察棘突线条、侧弯程度的变化。

4、神经系统

5、心和肺功能、骨龄和其他并发畸形的检查。

（三）Ｘ摄片

Ｘ线摄片是诊断脊柱侧弯的主要手段，要求在站立位下摄脊柱全长正侧位片，并包括两侧髂嵴，以反映畸形的真实情况和躯干的平衡状态。

Cobb角测量

在正位X线相，先确定侧凸的上终椎及下终椎，在上终椎椎体上缘及下终椎椎体下缘各划一平线，对此两横线各作一垂直线，这两条垂线的交角即为，用量角器可测出其具体度数。

脊柱侧凸的康复治疗

国内外的经验表明:开展群体普查，早期发现，及时康复矫治是防止和减少脊柱侧凸对青少年身心健康严重危害的有效方法，不仅使手术病例的比例大大降低，也使手术患者侧凸严重程度明显减轻.

治疗时间选择

在青少年阶段生长加快（女孩月经初潮前生长最快），是脊柱侧弯加重的最大危险因素，因此此阶段是脊柱侧弯治疗的关键时期。

• 生长发育停止后，脊柱侧弯加重速度减慢

• 在青少年阶段生长加快（女孩月经初潮前生长最快），是脊柱侧弯加重的最大危险因素，因此此阶段是脊柱侧弯治疗的关键时期。

• 生长发育停止后，脊柱侧弯加重速度减慢

治疗方案的选择

Cobb角25°以下者观察随访

25°～45°给予支具等非手术治疗

45°以上手术治疗

非手术治疗

• 运动疗法(矫正体操)

• 推拿

• 物理疗法(表面电刺激治疗)

• 悬吊牵引疗法

• 支具疗法

• 心理治疗

及时、适当地运用这些方法，可以达到满意效果。可根据患者年龄、侧弯严重程度及进展情况来选择适当的矫正方法。

运动疗法：主要为矫正体操。是早期轻度侧弯，特别是功能性

与纤维侧弯的理想矫治方法，也是结构性侧弯的重要辅助方法。对脊柱侧凸的治疗作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌的训练调整两侧的肌力平衡。

推拿按摩手法：改善肌肉营养，加强肌肉中的新陈代谢，增强肌肉弹力的作用，它可以通经活络，改善气血循环，使软组织和韧带得以软化

AIS的治疗：支具

应用支具的目的：

1、控制脊柱畸形的恶化；只能控制畸形和防止较轻的脊柱侧弯恶化，但不能使较明显的侧弯减少角度。

2、幼儿期应用支具常可保持脊柱较正常的发育，但不能防止畸形的发展；

3、青少年主要用于防止脊柱畸形发展。

支具治疗的适应征

1)20～40度之间的轻度脊柱侧弯，婴 儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧弯，偶尔40～60度之间也可用支具，青少年型的脊往侧弯超过40度时，不宜支具治疗。

2)骨骺未成熟的患儿宜用支具治疗。

3)两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不宜支具治疗。

4)合并胸前凸的脊柱侧弯，不宜支具治疗。因支具能加重前凸畸形，使胸腔前后径进一步减少。

5)节段长的弯曲，支具治疗效果佳，如8个节段50度侧弯支具治疗效果优于5个节段的50度脊柱侧弯者。

6)40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧弯，Boston支具效果最佳。

7)病人及家长不合作者不宜支具治疗。

注意事项：佩戴时间，每天不少于20小时

禁忌证：

先天性半椎体脊柱侧弯、先天性脊椎后突、典型的神经纤维瘤病、脊膜膨出后突畸形、胸椎前突以及表少年脊椎侧弯角度超过45°。

手术治疗

手术治疗的适应证

• 支具治疗不能控制畸形进展，即使骨龄很低。

• Risser小于３，支架治疗无效，而Cobb角大于50°。

• Risser３～４，Cobb角大于50°。

• Risser４～５，Cobb角在40°～50°以上或Cobb角虽只有40度，但胸椎前突、胸廓旋转、剃刀背畸形、躯干斜倾失偿明显。

• 侧弯进入成年期，早期出现腰痛，旋转半脱位等。

AIS的治疗：手术方法

1、 后路矫形术： 为最常用的手术方法，目前较常用的有哈氏手术、Luque手术和去旋转类技术

2、前路矫形手术 ：前路TSRH，Kaneka，前路CD和Moss-Miami等