前列腺癌根治性放疗靶区勾画共识与争议

前列腺癌是男性生殖系统常见的恶性肿瘤。据统计，2012年美国前列腺癌新发病位居美国男性肿瘤首位[1]。近年来我国发病率有显著增加，2012年在恶性肿瘤新发病例中由2010年的第6位上升至第5位。外放疗作为根治性治疗手段之一，在前列腺癌的治疗中发挥着重要作用。前列腺癌靶区的准确勾画对提高放疗疗效和减少不良反应具有重要意义。术后靶区勾画范围一般采用RTOG共识[2]，争议较小。但对于根治性放疗如何准确勾画靶区，特别是在一些具体临床细节上仍存在争议。2013年7月27日“2013年北京放射肿瘤学术论坛暨前列腺癌和膀胱癌专题研讨会”在京举行，会议邀请了放疗科、泌尿外科、影像科及病理科的多位专家教授，对这2个病种进行了全面、深入的多学科讨论。会上针对前列腺癌根治性放疗靶区勾画的细节问题，讨论尤为热烈，根据讨论结果总结如下。

一、GTV

GTV勾画原则：对多数肿瘤来说，GTV是指肉眼可见的病灶，即通过临床检查或影像学检查能够确定的、具有一定形状和体积大小的病变范围。但是由于前列腺癌常为多灶病变，影像学等手段不能发现前列腺内的所有癌灶，因此需要把前列腺和包膜整体视为GTV。T3期以上者需要把明确受侵的部分划入GTV，如明确的精囊受侵部分、膀胱及直肠受侵部分等，以便局部加量。转移淋巴结定义为GTVnd。需要注意的是，把整个前列腺和包膜视为GTV进行勾画的前提是在影像上能分辨出前列腺包膜的边界。

（1）CT上勾画：目前国内多数放疗中心在实际临床工作中仍是在CT图像上勾画靶区，而CT图像往往难以区分前列腺包膜和包膜外的纤维脂肪组织，再加上部分容积效应，所以在CT上勾画GTV往往包括了包膜周围几毫米的结缔组织。建议在包膜界限分辨不清情况下直接勾画前列腺区的CTV，对明确受侵部分（如明确的精囊受侵部分、膀胱及直肠受侵部分）勾画出来作为GTV后局部加量。

（2）MRI上勾画：MRI在分辨前列腺包膜方面有明显优势，特别是T2图像上可以清晰显示前列腺包膜。文献报道应用CT-MRI融合技术对比用两种图像分别勾画的前列腺大小，MRI较CT小10％~30％[3-6]。如果在MRI上勾画，建议直接勾画前列腺、包膜以及明确受侵部分作为GTV。

二、CTV

CTV勾画原则：CTV包括原发肿瘤、亚临床病灶和淋巴结预防照射区。对于CTV勾画的细节问题，会上多位专家教授进行了热烈讨论，初步达成了以下勾画原则。

（1）CT上勾画：可以不勾画GTV，直接勾画前列腺及包膜作为CTV，精囊和盆腔勾画原则同MRI上勾画原则。

（2）MRI上勾画：低危CTV同GTV，中危CTV为GTV外扩5mm+25px精囊根部±盆腔淋巴结引流区，高危CTV为GTV外扩5mm+50px精囊根部+盆腔淋巴结引流区，T3b期（精囊受侵）CTV为GTV外扩5mm+全部精囊+盆腔淋巴结引流区。

2.亚临床病灶的范围分析

（1）前列腺包膜的照射范围：不同的分期和危险度，前列腺包膜的亚临床灶范围是不一样的。Lieberfarb等[7]对2099例前列腺癌根治术后的病理结果进行统计分析，发现低危患者很少有包膜受侵，中高危患者包膜受侵概率增加。Teh等[8]统计了712例根治术后的病理结果，显示超过97％的患者包膜受侵范围不足5mm。基于以上2个研究，EORTC的指南推荐，低危患者CTV与GTV一致，中高危患者CTV为GTV外扩5mm[9]。该推荐被多个欧洲放疗中心采纳。但需要注意的是，上述两项研究中的所有病例均未接受内分泌治疗。因为内分泌治疗后前列腺体积会缩小，相应周围亚临床灶范围可能也会有一定程度缩小。

与欧洲不同，美国大部分放疗中心认为，除非可以明确看到超出前列腺的部分有肿瘤侵犯，否则不论分期和危险度如何，一般建议前列腺区CTV与GTV一致。以RTOG 0815和RTOG 0924这两项正在进行的Ⅲ期临床随机对照研究为例，研究方案里明确说明前列腺区CTV与GTV一致。随着放疗剂量越来越高，GTV周围递减下来的剂量也有大幅增加，这里也许已达到了预防剂量。

（2）精囊的照射范围：目前尚无统一标准，但照射精囊会相应带来直肠、膀胱的不良反应。根据精囊亚临床灶的病理研究结果，认为低危患者精囊很少受侵，故无需照射精囊；中、高危患者精囊受侵概率增加，故建议照射自精囊根部起垂直向上25px的范围。25px范围的证据来自Kestin等[10]的研究，他们统计了344例前列腺癌根治术后标本的精囊受侵情况，结果显示低危患者仅1％有精囊受侵，而中、高危中27％有精囊受侵；统计所有受侵精囊，中位侵犯长度25px；全部标本中精囊侵犯长度50px的仅占1％。基于此项研究，多个RTOG研究方案规定中危患者照射自精囊根部起垂直向上25px范围，并说明这25px是从同时出现精囊和前列腺的CT层面开始画起，包括这一层面轴位25px范围以及向上25px各层面范围内的精囊。目前多数放疗中心认为，对于影像学上可见明确精囊受侵灶的T3b期患者，CTV一般需包括整个精囊。但对极个别精囊腺特别长的患者，建议根据具体情况个别处理设计靶区，也可参考Kestin等[10]的精囊病理结果，CTV至少要包括影像可见的精囊受侵灶以上50px的精囊。照射整条精囊时，需在50~60Gy后缩到GTV。

EORTC发表的指南里推荐，低危患者常规不照射精囊，中危患者照射精囊根部25px，高危患者需要照射精囊根部50px，其依据也是来自于Kestin等[10]的研究。但需要注意的是，Kestin等[10]的研究中所有患者均未接受过内分泌治疗，但是目前多数中、高危患者在放疗前会进行一段时间的新辅助内分泌治疗。所以也有一些观点认为，对已接受新辅助内分泌治疗的中、高危患者，由于治疗后精囊明显缩小，因此CTV可以不包括精囊，但这种观点并没有明确的循证医学证据。

因此在勾画前列腺区CTV时，一方面要知道包膜和精囊可能受侵的概率和范围，另一方面要考虑定位CT上勾画CTV的准确度，还要考虑可能出现的直肠、膀胱反应。

3、盆腔淋巴结引流区的预防照射：这也是一项有争议的议题。回顾前列腺癌盆腔预防照射的随机对照研究，既有支持盆腔预防照射的研究如RTOG9413[11]，也有反对的声音如GETUG01[12]。还有目前处于入组阶段的RTOG0924随机对照研究，研究中、高危患者加或不加盆腔预防照射对预后的影响，该研究设计入组2580例，现已入组478例，我们期待结果。

目前一般认为，低危患者无需盆腔预防照射，中危患者视具体情况决定，高危病例盆腔淋巴结引流区照射合并内分泌治疗可降低生化复发率。若淋巴结转移风险15％（盆腔淋巴结转移经验公式：LN+=2/3 PSA+(Gleason Score-6)×10），建议预防性照射盆腔淋巴引流区。

盆腔照射范围包括部分髂总、髂外、髂内及骶前淋巴结引流区，闭孔淋巴结引流区。参照RTOG共识指南[13]，具体范围为：①上起自L5~S1水平，即髂总血管远端、骶前淋巴结区近端；②髂内、髂外血管外扩7mm，避开肠道、膀胱、股骨头等；③骶前淋巴结（S1~S3）后界为骶骨前，前界为骶骨前25px，避开肠道、膀胱、股骨头等；④髂外淋巴结区终止于股骨头上缘（腹股沟韧带的骨性标志）； ⑤闭孔淋巴结终止于耻骨联合上缘。

三、PTV

前列腺癌的PTV要考虑直肠、膀胱的充盈状态，器官生理运动，呼吸运动，摆位误差等。由于前列腺的位置随膀胱和直肠的充盈状态不同而发生变化，一般推荐前列腺和精囊腺的PTV在CTV基础上外扩5~10mm，其中上下方向10mm，左右、前后方向5mm。但直肠方向要适当缩小，特别是在高剂量照射时更要注意保护直肠，如果有条件每天做IGRT，PTV外扩范围可缩小至3~5mm，可以明显减少直肠出血等不良反应的发生，如果直肠前壁超量不能从物理学上达到满意时，有时需要人工修改该方向的PTV。盆腔淋巴引流区的PTV在CTV基础上外扩5~10mm，其中上下方向10mm，左右、前后方向5mm。如果有条件每天做IGRT，PTV外扩范围可以适当缩小。当然，PTV外扩范围与各放疗中心的摆位误差以及患者放疗前的膀胱、直肠管理密切相关，因此每个放疗中心不仅要清楚本单位放疗技术的掌握水平，还要知道本单位摆位的准确度、直肠膀胱准备情况，拥有自己的数据，做到精确放疗和个体化治疗。

四、OAR限量

RTOG共识[13]规定直肠V50≤50％、V70≤20％，膀胱V55≤50％、V70≤30％，股骨头D5050gy，小肠dmax52gy。美国威斯康星医学院放疗中心采用高剂量放疗，因此对直肠的剂量限制更加严格，一般要求直肠v70≤10％、V65≤25％、V45≤50％。本院限制条件为直肠V50≤40％、V60≤30％、V66≤20％、V70≤10％，膀胱V50≤30％、V60≤20％、V70≤10％，耻骨联合V70≤15％，股骨头V50≤5％、Dmax52gy，小肠v50≤5％、Dmax52gy。 span=

五、展望

目前，前列腺癌根治性外放疗的靶区勾画仍是国内外放射肿瘤学家关注的热点，尚存在许多问题有待解决。随着中国前列腺癌患者数量增加、放疗设备和技术进步，相信能得到越来越多的中国前列腺癌靶区勾画和治疗的经验。