腹部放疗后复杂肠瘘（慢性放射性肠炎肠瘘）手术治疗成功病例...

放射治疗疗已成为腹部原发性和复发性恶性肿瘤重要治疗措施之一，大约50%盆腔恶性肿瘤可能要接受放疗。放疗技术进步大大提高恶性肿瘤治愈率、显著延长病人生存时间，特别是“调强放射治疗”、“适形放射治疗”技术的应用可避免正常的脏器受到过高或者体积过大的照射治疗。但是随着接受放疗的人数增加，放疗相关肠道损伤，特别是远期严重并发症――肠梗阻、肠瘘的发生率也大大增加。多数情况下，虽然病人远离了肿瘤对生存的威胁，但是严重复杂的放射性肠炎肠外瘘导致病人不能进食、严重消化液腐蚀及难以控制的腹腔感染、甚至合并肠梗阻，常使病人痛不欲生，严重影响病人生活质量。解放军第309医院普外科李元新

慢性放射性肠炎通常在放疗结束后数月或数年出现症状，其特征性病理学改变是闭塞性小动脉内膜炎和肠壁间质纤维化使受放射损伤的肠壁水肿脆弱，愈合能力差。放射损伤可使腹腔脏器产生严重粘连，可通过肠襻间瘢痕愈着形成“饼状融合”和“冰冻骨盆”。因此，放射性肠炎肠瘘多为手术并发症，主要是行放射性肠炎肠梗阻手术时因腹腔粘连严重导致腹腔脏器损伤、组织愈合力差导致肠道吻合口或修补口破裂形成，当然也可由于放射损伤严重直接形成瘘。肠瘘后外溢至腹腔的消化液侵蚀周围邻近受放射损伤的器官（如膀胱、阴道等），可形成复杂的肠瘘如小肠膀胱瘘、小肠阴道瘘、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等。因此，慢性放射性肠炎肠瘘因“饼状融合”和“冰冻骨盆”、腹腔感染、消化液腐蚀化学损伤和放射损伤双重组织损伤影响、复杂肠瘘的形成，使得其外科手术处理难度远大于常规手术后肠瘘，成为极其复杂的高难度临床治疗。慢性放射性肠炎肠梗阻和肠瘘外科治疗是我们在业界知名的重要临床技术，我们收治大量从全国大型三甲医院转诊而来病人，以下几例便是我们众多成功救治的慢性放射性肠炎复杂肠瘘典型病例。

典型病例1：

刘某某，老年女性，2000年因直肠癌在北京某医院行直肠癌切除术，术后间断行放化疗：放疗方案为：50Gg/25f，并同时行8次化疗，后间断服中药近5年。2010年因直肠癌复发再次手术，行直肠癌术后复发肿物、子宫及双附件切除，乙状结肠造瘘术，术后再行6阶段新辅助化。2012年第二次发现肿瘤复发，再次行直肠残端切除，骶骨部分切除。2014年6月，自臀部原手术切口处流出大量消化液。入院查体：臀部红肿，压痛明显，间断有消化液溢出，不能平卧位，仅可侧卧位，病人剧痛，不能入睡，需间断吗啡止疼，每日仅能入睡2-3小时。NRS2000行营养风险评分为5分，术前给予全肠外营养支持。行腹盆腔增强CT示：直肠癌术后改变，术区异常密度，考虑复发可能；盆底积液、积气，局部窦道或瘘管形成。完善术前检查后，遂于2014年09月25日在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、肠瘘肠切除、空肠吻合、回肠升结肠吻合、空肠造瘘、腹腔脓肿引流术，术中见病人盆底致密粘连，形成冰冻盆腔，饼样融合，手术难度极大，历时约7小时，现患者术后近9月，恢复顺利，用老人家自己的话说“终于活的象个正常人了”。

典型病例2：

李某某，中年男性，1979年因直肠癌，在北京某院行直肠癌姑息性切除术，术中切除部分骶尾骨，1980-1981年行盆腔放疗（共25次， 50Gy）。2010年因吻合口狭窄，行结肠造口术。2012年因放射性膀胱炎行膀胱药物冲洗后，直肠内有尿液排出，发现膀胱直肠瘘；2012年底，开始发作肠梗阻；2014年10月，患者自尿道口排出消化液样物质，尿道出现严重水肿，伴剧烈疼痛，出现小肠膀胱瘘。病人辗转求医，经北京某知名外科教授介绍后转诊来我院。入院查体：阴茎及睾丸严重红肿，轻触痛，不能正常排尿，留置导尿管引流；术前造影提示小肠膀胱瘘；CT提示：骶骨前缘形态欠规则，软组织增厚，局部肠管被包绕，膀胱壁增厚腔内积气，直肠膀胱瘘。病人因尿路被消化液刺激，剧烈疼痛，同时小便失禁，需用成人尿不湿，术前行营养风险评分为4分，给予营养支持，于2014年12月09日在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、放射性肠段切除、小肠升结肠侧侧吻合、乙状结肠造口重建术。术中见病人盆底部小肠之间，小肠与膀胱之间形成致密粘连，分离难度大，历时约6小时，现患者术后近7月，定期来我院复查，恢复良好。

典型病例3：

李某某，中年男性，2011年发现“右侧隐睾伴恶变”，因肿瘤巨大，无法切除，先于当地医院行放疗（30Gy/15f），2011年6月行“盆腔肿物切除术”，术后间断行3次化疗。2013年7月出现肠梗阻，保守治疗无效后，于2013年11月在当地医院行剖腹探查术，术中见“结肠肝曲及部分小肠与右侧腹部紧密粘连，右半结肠探查不清，分离过程小肠破损一处，予以修补，于距屈氏韧带7500px小肠处行小肠横结肠侧侧吻合，并行小肠减压及活检”，术后出现 “肠瘘”，因患者腹腔内粘连较重，而放疗导致腹壁严重纤维化，触硬，多位医生坦言“这肚子摸起来像砖头一样，根本不知道从哪里下刀”，辗转多家医院，均未收治，后经同行介绍转入我院，入院行肠内营养改善营养状况。术前CT示：右下腹术区瘢痕增厚、强化，伴局部肠管聚集粘连。2015年03月在全麻下行剖腹探查、肠粘连松解、肠瘘及放射性肠段切除、回肠横结肠侧侧吻合术，术中采用T字型切口以避开下腹部纤维化部分。患者因肠瘘，放疗，多次手术，腹腔内粘连成团，手术难度极大，历时约8小时，现患者术后3月余，复诊随访，恢复良好，正常生活。

典型病例4：

王某某，老年男性，患者2014年3月诊断为“直肠高中分化腺癌”，因肿瘤巨大，伴肠系膜根部多发淋巴结转移，先行3个周期新辅助化疗，后于2014年7月至8月行放疗（50Gy/25f），放疗期间并行1阶段化疗，2014年12月在北京某医院行“直肠癌经腹会阴联合切除术”， 2015年2月患者会阴部原伤口处破溃，流出肠液，量较多，约500-600ml/日，考虑肠瘘。因肠液腐蚀，会阴部切口疼剧痛，不能触碰，不能端坐及平卧，患者浑身恶臭，患者自己戏说“比掏大粪的还臭”。术前CT示：直肠术后改变，左侧前下腹壁肠瘘形成。2015年04月在全麻行剖腹探查，肠粘连松解，肠瘘及放射性肠段切除，小肠升结肠侧侧吻合术，大网膜盆底隔绝术。术中见小肠与侧腹壁（原肠瘘口周围）、盆底、腹壁致密粘连，饼样融合，形成冰冻盆腔。现术后2月余，电话随诊，恢复顺利！

典型病例5：

郑某某，老年女性，2014年3月17日因直肠癌及子宫肌瘤，行腹腔镜辅助直肠癌根治术（miles）+子宫及双侧附件切除术，TNM分期为T3N0。2014年8月复查，考虑直肠癌术后复发，遂予以放疗（60Gy/30f），后行2阶段化疗（氟尿嘧啶+奥沙利铂）。2014年11月，发现原肛门处手术切口处有尿液溢出，考虑存在膀胱瘘，2015年2月发现原会阴部手术切口处有粪样物溢出，考虑肠瘘。患者仅能平卧位，会阴部及原手术切口疼痛明显，持续有尿液、粪液流出，除了疼痛，更主要的是关于尊严的问题，老人一度曾拒绝除了爱人和子女之外所以亲友的探访。入院后行营养风险评分（4分），给予营养支持治疗。术前造影及CT结果提示：直肠癌术后，膀胱瘘及小肠瘘征象；于2015年03月25日在全麻下行剖腹探查，肠粘连松解，放射性损伤及肠瘘肠段切除，小肠升结肠侧侧吻合，双侧输尿管端侧吻合腹壁造瘘术。术中见病人盆底小肠及输尿管均粘连较重，分离难度较大，手术历时约6小时。术后病人恢复好。

李元新教授点评：放射性损伤肠段纤维化和广泛致密粘连病理学特点及慢性进展性自然病程决定慢性放射性肠炎外科手术治疗极具挑战性，特殊手术策略、外科手术技巧、围手术期营养支持和术后并发症及时处理是治疗成功的关键。

慢性放射性肠炎肠瘘因放射损伤和消化液侵蚀双重影响，组织愈合能力极差，组织粘连更加严重，比单纯手术并发症导致的肠瘘手术难度更大、治疗更困难。理想的慢性放射性肠炎肠瘘手术是切除放射损伤肠段及肠瘘肠段，消化道重建的吻合口策略和技巧非常重要，如吻合口肠段的选择（至少一侧吻合口受放射损伤较小）、吻合口放置（未受放射损伤区域）、吻合技术（吻合器侧侧吻合）。即便如此仍有少部分病人会发生吻合口瘘，因此在术中放置腹腔双套管、术后严密观察和及时处理以及营养支持特别重要，即使发生吻合口瘘，也不致产生灾难性后果，并能通过逐渐更换细腹腔双套管、细管水压、生物蛋白胶封堵完全自愈，最终获得完美疗效。我们这几例病人手术均是行“冰冻腹盆腔”肠粘连松解，放射性损伤及肠瘘肠段切除，小肠与远离放射野的结肠侧侧吻合术，术后均获得了满意疗效。术前细致的准备、充分术前讨论和手术方案设计，特殊手术策略和手术技巧应用，术后严密观察和及时处理，以及围手术期营养支持是这几例手术治疗成功的关键。

慢性放射性肠炎肠梗阻和肠瘘手术治疗已成为我们在业界知名的重要技术特色，我们已将该疾病的诊疗过程“路径化”，临床操作“程序化”，形成了独特的术前评估、围手术期营养支持、手术策略、手术技巧和围手术期处理原则。我们近3年来已收治百例以上慢性放射性炎病例，成为国内最大的慢性放射性肠炎外科手术治疗中心之一。