转子间骨折费效比：稳定性选DHS, 不稳定选髓内钉

在美国每年大约发生 包头医学院第一附属医院骨科田文平150 000 例股骨转子间骨折，约占全部骨质疏松性骨折的 7％，给医疗卫生系统带来巨大的负担，每年用在股骨转子间骨折上的医疗费用大约是 60 亿美元。根据 AO 骨折分型（见图 1），A1 型骨折被普遍认为属于稳定性骨折，A3 型为不稳定性骨折，而 A2 型骨折中 A2-1 型为稳定性骨折，A2-2 和 A2-3 型因为骨折线的形态以及骨折内侧粉碎则被认为属于不稳定性骨折。

图 1 AO 股骨转子间骨折（31-A）分型示意图。A A1 型骨折简单和轻度粉碎骨折。B A2 型：骨折更为粉碎，内侧股骨距或外侧股骨壁粉碎和 / 或骨折线延伸至股骨转子下 C A3 型：不稳定骨折，反斜型骨折或横行骨折。

根据固定方式不同，股骨转子间骨折的内固定治疗分为髓外固定的钢板系统和髓内固定的髓内钉系统两种。稳定型的转子间骨折通过髓外钢板固定（动力髋螺钉系统）即可取得良好治疗结果。髓内固定的价格更为昂贵，虽然和髓外钢板固定相比并未显示出明显的临床优势，但是具有理论上的生物力学优势，在近期则成为不稳定性骨折的常规治疗选择。

美国加利福尼亚州的 Eric Swart 医生研究发现：考虑到内固定治疗的失败率等情况，在稳定性的转子间骨折中使用动力髋螺钉更具成本效益，而在反转子间骨折中使用髓内钉固定的医疗成本和收益最佳。其研究结果发表在 2014 年的 10 月的 JBJS Surgery 杂志上。

作者根据近 8 年文献中内固定的失败率以及动力髋螺钉、髓内钉的费用、患者生存期、翻修手术费用等数据建立了一个成本和医疗价值评估模型（见表 1），分别对不同类型的股骨转子间骨折使用动力髋螺钉和髓内钉固定时的成本和收益情况进行敏感度分析。

表 1 评估转子间骨折成本效益时的各条件输入值

最终发现：内固定失败率和内固定价格是选择内固定方式的重要因素。当动力髋螺钉的失败率比髓内钉固定高5％ 时，髓内钉固定具有显著优势，不仅可以减少医疗花费而且可以提高生活质量。当动力髋螺钉的失败率比髓内钉失败率的差值低于 5％ 时，髓内钉固定的医疗花费会增加，但是患者的生活质量仍可获得提高。当动力髋螺钉的失败率比髓内钉高 1.9％ 时，即使髓内钉的价格要比动力髋螺钉贵 1200 美元，髓内钉固定增加的费效比成本效益为仍低于 5 万美元 / 质量生命年（译者注：quality-adjusted life year = 平均寿命成本，5 万美元 / 质量生命年即患者每购买一个质量生命年大概需花费 5 万美元）。当动力髋螺钉的失败率比髓内钉固定高5％ 时，髓内钉固定表现出较低的成本，患者可以获得更好的健康价值。

对于 A1 型稳定性骨折，滑动髋螺钉的费效比最好，最有使用价值。而髓内钉则比较适用于不稳定的 A3 型骨折。对于 A2 型骨折，虽然费效比受内固定失败率的影响较大，但是 70％ 的患者使用动力髋螺钉仍可获益，其费效比成本效益为 10 万美元 / 质量生命年。

因此，作者总结认为：对于稳定性的股骨转子间骨折（A1 型和非反斜型的 A2 型骨折），动力髋螺钉具有较好的成本效益。而对于反斜型的 A3 型不稳定骨折，使用髓内固定或许更有意义。同时作者也承认，上述结论受内固定的失败率影响较大，内固定失败率的变化会明显影响成本效益分析的结果。