胸膜瘘及处理

经纤维支气管镜综合治疗支气管胸膜瘘

摘要 目的 介绍经纤维支气管镜治疗支气管残端瘘的方法及经验。 方法 1999 -2007年经纤维支气管镜采用蛋白胶封堵法及黏膜下硬化剂注射法治疗了6例支气管胸膜瘘，左上肺切除术后3例，右上肺切除术后1例，左下肺术后2例。合并症糖尿病2例，贫血1例，全例经纤维支气管镜检查发现瘘口而确诊，生物蛋白胶凝固封堵瘘口，黏膜下注入硬化剂后隆起压闭瘘口而治愈。结果 蛋白胶封堵法皆一次性成功，复查纤支镜示瘘愈合。黏膜下硬化剂注射法中2例瘘口两侧注射， 瘘口闭合完全，一次性治疗成功 。1例瘘口大约3mm，第1次蛋白胶封堵失败，再次注射硬化剂后治愈。结论 纤维支气管镜下蛋白胶封堵法及黏膜下硬化剂注射法其疗效好，创伤小，费用低，安全性高，应是治疗支气管残端瘘的首选治疗方法。

背景

支气管胸膜瘘是肺切除手术后的严重并发症，目前随着一次性气管残端闭合器的使用其发生率已不到1％，但一旦发生且合并脓胸后其死亡率达到50％以上，也有报道高龄全肺切除术后瘘的发生率可达5％。发生诱因主要有技术缺陷，残端病变，化放疗后，糖尿病，贫血等等。一旦发生需积极处理，传统的治疗方法是小的瘘口时予胸腔闭式引流及抗生素及营养支持，让自行愈合，大的瘘有积极开胸二次手术缝合，但大多失败，而且很多病人因创伤过大身体条件差感染严重根本无二次手术的机会，一些晚期的瘘可行有蒂肌瓣或有蒂大网膜充填术，但无不费时费力。随着技术的进步，内视镜下治疗已成为主流，其治疗技术包括OB胶封堵术(蛋白胶封堵法1、三氯醋酸术、金属内支架术、黏膜下注射术等等，能让大多数瘘愈合。但有少数病例上述方法后达不到瘘口闭合要求而失败。作者自1999年-2007年亲手经纤维支气管镜治疗了6例支气管胸膜瘘取得良好效果，现介绍经验如下。

患者资料

病例6例，男女比例4：2，年龄45-73岁，病变种类：肺癌4例，支气管扩张症1例，肺结核1例，支气管残端瘘部位：左上肺切除术后3例，右上肺切除术后1例，左下肺术后2例。合并症糖尿病2例，贫血1例。全例经纤维支气管镜检查发现瘘口而确诊，瘘发生时间术后10-22天。主要临床表现：术后反复咳嗽，咳痰，痰为铁锈色或有胸水，反复胸腔积液或液气胸，反复发热，胸腔闭式引流持续漏气，胸内长期脓腔等等。

方法及结果

1、蛋白胶封堵法：适用于瘘口较小者。常规吸入利多卡因气管黏膜局部麻醉，支气管纤维支气管镜确认瘘孔位置，经纤支镜活检孔插入蛋白胶专用细管，直视下细管插入瘘孔，经细管快速注入混合生物蛋白胶2-2.5ml(天绣医用生物蛋白胶，广州倍绣生物技术有限公司)，镜下确认蛋白胶凝固封堵瘘口，术后适当镇咳治疗。此方法治疗左上，右上，左下瘘各1例皆一次性成功，封堵术后患者体温逐步回归正常，咳嗽咳痰明显减轻及消失，2周后复查纤支镜示瘘愈合。

2、支气管粘膜下注射法：可用于瘘口大者或蛋白胶治疗失败者。常规吸入利多卡因气管黏膜局部麻醉，纤维支气管镜确认瘘孔位置，经纤支镜活检孔插入注射针，直视下针头插入瘘口一侧或两侧支气管粘膜内注入硬化剂(1％ Aethokysklerol 德国)0.3-0.5ml，使粘膜隆起，压闭瘘口。共治疗3例，2例瘘口两侧注射， 瘘口闭合完全，闭式引流中的持续性漏气现象当场消失，一次性治疗成功，1-3周后拔除引流管。1例瘘口大约3mm，第1次蛋白胶封堵失败，第2次以硬化剂在瘘口周围“品”字形注射3处，当即瘘口封闭，但1周后再次瘘复发，复查示瘘口已较前明显缩小，于再次注射硬化剂，二周后复查支气管镜明确治愈。

讨论

应用纤维支气管镜治疗支气管残端瘘已报道应用于临床，本组皆获成功表明此治疗的可靠性。生物蛋白胶除了凝固物理封堵瘘口外还有促进愈合作用，简单，高效，经济，可为首选，适用于瘘较小者。黏膜下注射法既可作为生物蛋白胶治疗失败后继手段，也可作为第一选择，特别是对于瘘口较大者，其疗效确切，操作也不复杂，其原理有物理闭合瘘口，也有引起粘膜下炎症反应致局部组织增生，其注射剂除硬化剂外还可以有无水酒精等。

作者通过临床实践总结治疗经验如下：

1、纤支镜下治疗前应充分的抗炎引流营养支持，减少瘘口的水肿，减少操作中的出血，防止大出血等意外。作者曾观察到1例因术前准备不充分而失败的病例。

2、充分的麻醉。纤支镜下治疗时间都较长，充分的麻醉除了减少痛苦及降低纤支镜操作风险外，更重要的是使生物蛋白胶能平稳的凝固在瘘口位置而不被咳出，注射针穿刺时没有误伤。微创治疗是当今胸外科发展的潮流，纤维支气管镜下治疗法因其疗效好，创伤小，费用低，今后应是治疗支气管残端瘘的首选治疗方法。