糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病是现代医学病名，祖国医学虽无此称谓，但中医文献中记载的消渴病日久出现的水肿、胀满、尿浊、吐逆、肾消、关格等症与糖尿病肾症的临床表现十分相似。如《诸病源候论》载云：“其久病变成痈疽，或成水疾”。《圣济总录》云：“此病久不愈，能为水肿痈疽之病”。

《杂病源流犀浊》云：“有消渴后身肿者，有消渴面目足膝肿而小便少者”。均指出消渴病日久可并发水肿、胀满。《证治要决》云：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺面如猪脂，此精不禁，真元竭也”。这种尿浊如脂多见于糖尿病肾病尿中有大量蛋白者。《古今录验》云：“渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此为肾消病也”。这里描述的肾消症状很类似于糖尿病肾病晚期表现。

一、病因病机

本病的基本病机特点是“本虚标实”。本虚指心肝脾肾、气血阴阳亏虚;标实即痰浊、水饮、瘀血。病程不同发展阶段，病机重点不同。早期，以气阴两虚为主，中晚期则向阴阳两虚转化。病变过程中，脏腑功能失调，气血阴阳失衡，证候多见、变证由生，其中瘀血阻络最为关键，肾虚血瘀贯穿糖尿病肾病的全过程。

1、气阴两虚 消渴病的基本病机是阴津亏耗，燥热偏盛，燥热伤津耗气，加之内伤七情，郁火暗耗阴精，肾阴不足，肝木失养而致肝肾不足，气阴两虚。

2、肾虚血瘀 气虚运血无力，阴虚血行艰涩，血液运行不畅而瘀阻经脉，形成肾虚血瘀证候。

3、脾肾亏虚 脾为后天之本，肾为先天之本。消渴病日久，脾胃虚弱，生化无源，脾不升清，气血生化乏源。加之先天不足，后天失养，先天之精得不到后天之精的充养，致肾更虚，精气不固，摄纳无权，精气下泄。日久，则脾肾气虚，进而导致脾肾阳虚。脾阳亏损，更致肾阳衰微;反之，命门火衰，脾虚不能运化水湿，肾虚蒸腾气化不利，开合失司，水湿内停，溢于肌肤，发为水肿，病情进展则脾阳虚衰，肾阳衰微，浊毒内蕴，水道不通而致尿闭、关格。

4、阴阳两虚 消渴以阴虚为本，消渴病日久，阴损及阳，阴阳两虚，致阳虚不能化气行水，又病久入络，血脉瘀滞，形成肾阴阳两虚，血滞水停之证。

二、分型论治

1、肝肾不足、气阴两虚型

主证：神疲乏力，少气懒言，口干舌燥，腰膝酸软，头晕耳鸣，目涩昏花，

小便量多，舌红少津，脉沉细。

分析：本型为消渴日久，气阴两虚，累及肝肾。脾气亏虚不能濡养周身而感神疲乏力，少气懒言;阴虚津不上承则口干舌燥;阴虚及下，肝肾亏虚，木失所涵，目涩昏花;虚阳上浮则头晕耳鸣;腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软，小便量多。舌脉皆为气阴两虚之象。

治法：滋补肝肾、益气活血

方药：六味地黄丸加减

熟地15g 山药10g 山芋肉10g 菟丝子15g 生黄芪30g 葛根30g 五味子6g 玄参10g 赤芍15g

辨证加减：阴虚阳亢，头晕头痛者，加天麻、钩藤;失眠多梦者，加酸枣仁、百合;有阴虚血瘀之象者，加丹参、川芎、当归。

本病晚期真阴竭于下，虚阳浮于上，虚风内动，可见神志不清，四肢抽搐，治当育阴潜阳熄风。方选羚角钩藤汤加减。并配合西医对症治疗。

2、肾虚血瘀型

主证：腰膝酸软，倦怠乏力，形体消瘦，时有耳鸣，手足心热，小便不利

舌质暗红少苔，脉细涩。

分析：消渴病气阴两虚，病久及肾，腰为肾之府，肾虚则腰膝酸软;气虚致倦怠乏力;阴虚日久化火，消烁精微，机体失于濡养，见形体消瘦，手足心热;气虚无力运血，阴虚血行艰涩，血行不畅而瘀阻经脉。舌脉皆为瘀血征象。

治法：补肾活血

方药：活血益肾汤

丹参15g 赤芍15g 桃仁15g 党参20g 益母草15g 首乌15g 菟丝子15g 牛膝15g 山药10g 枸杞15g 山芋肉12g

辨证加减：阴虚火旺明显者加黄柏、知母;乏力明显者加黄芪;口干多饮加花粉，葛根，麦冬。

3、脾肾阳虚、湿停瘀阻型

主证：倦怠乏力，形体消瘦，面色晦暗，全身浮肿，腰以下肿甚，胸闷，畏寒肢冷，小便不利，大便溏薄，舌暗红，苔白，脉沉细涩。

分析：脾气亏虚，不能生化水谷精微以荣养全身，则倦怠乏力，形体消瘦，大便溏薄;肾气虚则腰膝酸软;中阳虚久，累及肾阳，脾肾阳虚，气不化水，水湿泛滥，故全身浮肿，腰以下肿甚，小便不利;阳虚不能温煦，则畏寒肢冷;水气上逆凌心则胸闷;阳虚寒凝，血脉运行不利，出现瘀阻征象。

治法：健脾温肾、活血利水

方药：实脾饮加减

附子6g 干姜9g 白术12g 厚朴12g 茯苓15g 牛膝15g 车前子15g 黄芪30g 防己15g 丹参15g 益母草15g

辨证加减：水肿甚者加五皮饮;纳呆腹胀加陈皮、内金;大便溏泄加薏苡仁、莲子肉;瘀血明显加桃仁、红花、泽泻。

4、阴阳俱虚、浊毒壅盛型

主证：形体消瘦，面色黧黑，畏寒怕冷，全身浮肿，倦怠乏力，腰膝酸软，手足心热，头晕头重，恶心欲吐，小便不利，大便不通，舌淡暗苔白厚脉沉细。

分析：病变后期，阴损及阳，阴阳俱虚，命门火衰，温煦无力，见畏寒肢冷;阳虚气化无力，水湿浊毒内停，见全身浮肿，小便不利，大便不通;水邪上泛则面色黧黑，恶心欲吐，头晕头重;阴虚化火，则手足心热;舌脉亦为本病表现。

治法：滋阴温阳、活血利水、通腑泄浊

方药：金匮肾气丸加减

附子6g 肉桂6g 熟地15g 山药12g 山茱萸10g 茯苓12g 泽泻12g 桃仁10g 红花10g 丹皮12g 车前子30g 益母草15g 石菖蒲10g 佩兰10g 竹茹10g 大黄6g

辨证加减：阴虚火旺加黄柏、知母;口渴甚者加葛根、麦冬;乏力明显者加黄芪。