脊椎侧弯的手术与预防

脊柱侧凸又称脊柱侧弯，它是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称。如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平，就应怀疑“脊柱侧凸”。这个时候应拍摄站立位的全脊柱X线片，如果正位X线片显示脊柱有大于10度的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧凸。

轻度的脊柱侧凸通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧凸则会影响婴幼儿及青少年的生长发育，使身体变形，严重者可以影响心肺功能、甚至累及脊髓，造成瘫痪。轻度的脊柱侧凸可以观察，严重者需要手术治疗。脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见疾病，关键是要早发现、早治疗。

病因

脊柱侧凸按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。

一、非结构性脊柱侧凸

非结构性脊柱侧凸是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧凸。一般这种病人在平卧时侧凸常可自行消失，拍摄X线片，脊柱结构均为正常。

1、姿势性侧弯；

2、腰腿疼痛，如椎间盘突出症、肿瘤；

3、双下肢不等长引起；

4、髋关节挛缩引起；

5、炎症刺激(如阑尾炎)；

6、癔症性侧弯。

二、结构性脊柱侧凸

结构性脊柱侧凸是相对非结构性侧凸而，可分为以下几种：

1、特发性

最常见，占总数的75％-85％，发病原因不清楚，所以称之为特发性脊柱侧凸。根据发病年龄不同，可分成三类。

（1）婴儿型(0～3岁) ①自然治愈型；②进行型。

（2）少年型(4～10岁)。

（3）青少年型(10岁～骨骼发育成熟之间)。

上述三型中又以青少年型最为常见。

2、先天性

（1）形成不良型

①先天性半椎体；

②先天性楔形椎。

（2）分节不良型。

（3）混合型，同时合并上述两种类型。

3、神经肌肉性

可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。

4、神经纤维瘤病合并脊柱侧凸。

5、间质病变所致脊柱侧凸

如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。

6、后天获得性脊柱侧凸

如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧凸。

7、其他原因

如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧凸。

诊断

一、脊柱侧凸的早期诊断

早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。脊柱侧凸早期表现有：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。早期发现主要靠父母、学校老师和校医，简单的检查是弯腰试验：让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。

双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验阳性，应到医院及时就诊。

二、影像学检查

（1）X线片检查：最为重要，一般借助X线片就可以区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。

常规的X线片应包括站立位的脊柱全长正侧位摄片，上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼。其他特殊的X线片包括仰卧位侧弯位片，牵引位片等，可以评估脊柱侧弯的柔韧性。

（2）CT扫描：可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形，还可以做脊髓造影CT扫描，在一些复杂的脊柱畸形中可以很好显示脊椎与神经关系，有无脊髓畸形，指导手术治疗。

（3）磁共振：相比脊髓造影是一种无创性检查，它的软组织分辨率高，可以很好的显示脊髓病变。

三、神经系统检查

每一个脊柱侧凸的病人应进行详细全面的神经系统检查，一方面注意有无侧凸导致脊髓压迫，引起截瘫，早期有腱反射亢进和病理反射；另一方面注意有无合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、脊髓空洞等脊髓异常。

治疗

脊柱侧凸的治疗可分为两大类，即非手术治疗和手术治疗。

一、总的治疗原则如下：

1、一般20度以内的特发性脊柱侧凸，可先不予治疗，进行严密观察，如果每年加重超过5度，则应进行支具治疗。

2、首诊30度～40度的青少年特发性脊柱侧弯，应立即进行支具治疗，因为这一组病人60％以上会发展加重。

3、青少年特发性脊柱侧凸在下列情况需要考虑手术治疗：

（1）胸弯大于40度、胸腰弯/腰弯大于35度者；

（2）支具治疗不能控制，侧弯快速进展者；

（3）腰背疼痛明显或者有神经压迫症状者。

二、非手术治疗

常见的非手术治疗方法包括理疗、体操疗法、石膏、支具等，但最主要和最可靠的方法是支具治疗。支具治疗的原则如下：

1、支具治疗的适应征：

（1）20～40度之间的轻度脊柱侧凸，侧凸超过40度不宜支具治疗。

（2）骨骼未成熟的患儿宜用支具治疗。

（3）两个结构性弯曲到50度或单个弯曲超过45度时，不宜支具治疗

（4）合并胸前凸的脊柱侧凸，不宜支具治疗。

（5）节段长的弯曲，支具治疗效果佳，40度以下弹性较好的腰段或胸腰段侧凸。

病人及家长不合作者不宜支具治疗。

如何判断骨骼成熟度：成熟度的评价在脊柱侧凸的治疗中尤为重要，对保守治疗来说，治疗必须持续到骨成熟为止必须根据生理年龄实际年龄及骨龄来全面评估最常用的脊柱侧凸成熟度评价方法是观察髂嵴骨骺移动(Risser征)。Risser将髂棘分为4份，骨化由髂前上棘向髂后上棘移动骨骺移动25％为Ⅰ度50％为Ⅱ度75％为Ⅲ度移动到髂后上棘为Ⅳ度骨骺与髂骨融合为Ⅴ度RisserⅤ度表示脊柱生长发育已结束。

2、支具佩带

开始佩带时，每天需23小时，1小时用于体疗、呼吸练习等。如果不能获得病人和家属的配合，每天应佩带至少16小时，如果带支具后Cobb角能减少50％，则可望获得较好的治疗效果。治疗一年后，如侧凸能减少50％，可开始逐渐减少佩带时间，并随着Risser的增加，可仅在夜间佩带。如侧凸又开始增加5度以上，又需增加佩带时间。影响侧凸进展的因素包括侧凸类型、年龄、月经初潮时间和Risser征。

三、手术治疗

先天性脊柱侧凸的病人，如果侧弯是容易进展的类型或者在观察期间出现侧弯明显进展，则应尽早手术治疗，一般3～5岁是一个比较好的手术时机。由于脊柱侧凸病因复杂，类型繁多，是否需要手术绝非简单地依据患者年龄或侧弯度数，还应考虑到畸形的类型、特点、节段、进展速度、患者骨龄发育及畸形对患者体态的影响程度等因素。

进展型的先天性脊柱侧凸应早手术已成共识，因其随年龄增长不仅畸形加重，且变得僵硬，难于矫治。但特发性脊柱侧弯如在儿童期过早行后路矫正融合，可能会影响其脊柱生长发育，远期很可能会出现畸形加重。另外，脊柱的平衡、手术对脊柱的生长和活动度的影响等因素也要考虑在内。因此每个脊柱侧弯的患者都应该具体分析，采取个体化的治疗措施。

脊柱侧凸手术目的是：

防止畸形进展；恢复脊柱平衡；尽可能的矫正畸形；尽量多的保留脊柱的活动节段；防止神经损害。采用当前的三维矫形技术和椎弓根螺钉固定技术，脊柱侧凸可以获得良好的手术矫形，但也不能得到100％的纠正，因为手术还要考虑患者脊柱和脊髓的耐受性，过分的矫正容易导致内固定物失败，增加手术并发症发生率，甚至会导致神经损害和瘫痪。不同年龄、不同度数以及病因的侧弯矫正度都有不同，一般特发性脊柱侧凸其矫正率通常可达到60％～80％。

预防

脊柱侧凸是危害青少年和儿童的常见病，如不及时发现、及时治疗，可发展成非常严重的畸形，并可影响心肺功能，严重者甚至导致瘫痪。

学龄儿童应注意保持良好的坐姿和站姿，加强肌肉锻炼，防治脊柱侧凸最关键是早发现、早诊断、早治疗，应在学校内推广脊柱侧凸防治知识，定期进行脊柱侧凸的筛查。

侧凸术语

Cobb角：端椎在整个弯曲中倾斜最重，沿上端椎的上终板和下端椎的下终板各画一条直线，两线垂直线的交角

Risser分级：骨化由髂前上嵴逐渐移向髂后上嵴，将髂嵴分成四等分，骨骺移动25％为I级；50％为Ⅱ级，75％为Ⅲ级，移动到髂后上嵴为Ⅳ级，骨骺与髂骨融合为Ⅴ级，此时标志骨髂系统发育停止。

较细的治疗原则为观察以及支具和手术治疗：

① Cobb角小于25°者应严密观察，如每年进展5°并且Cobb角25°，应行支具治疗。

② Cobb角在25°～40°之间的脊柱侧凸应行支具治疗，如每年进展5°且Cobb角40°则建议手术治疗。

③ Cobb角40°～50°的脊柱侧凸：由于侧凸弯度大于40°，进展的几率较大，因此如果患者发育未成熟，应建议其手术治疗。对于发育成熟的患者，如果侧凸发展弯度大于50°且随访发现侧凸有明显进展，也应手术治疗。

④ Cobb角大于50°：采取手术治疗。