三镜联合治疗胆源性胰腺炎

急性胆源性腺胰炎、患病率高，病情有时较重，变化快。近年来在十二指肠镜、腹腔镜、胆道镜联合治疗新思维的指导下，使胆源性胰腺炎外科治疗的传统关键发生了巨大的变化。 2000年6月~2008年4月，我院对565例急性胆源性胰腺炎，采用药物治疗、EST及三镜联合手术的方法综合治疗，取得满意疗效。

现报道如下：

1、临床资料与方法

1.1一般资料

本组565例，男272例，女293例，年龄20-90岁，平均50.5岁。既往有胆囊结石病史343例，胆管结石98例，曾有过一次或以一次以上胆源性胰腺炎发作病史者106例，既往曾行胆囊切除病史30例，胆管探查者15例，31例曾行腹部其它手术。

有上腹痛疼、恶心、呕吐者482例，有黄疸195例，总胆红素为(20.8-100.5)umol/L(正常值6-23umol/L)，血常规(白细胞10.0-22.0×109/L)478例，血淀粉升高465例400-1100u/L(正常值15-115u/L)，尿淀粉酶升高565例1800-6420u/L(正常值0-1200u/L).ALT升高475例75-221u/L(正常值0-40u/L),AST升高480例66-198u/L(正常值0-40u/L)。

B超提示胆囊多发结石(0.5-2.9cm)501例，胆管多发结石(0.3-3.5cm)413例，胆总管扩张0.9-1.8cm,平均1.2cm。CT提示胰腺肿大309例，胰腺周围少理渗出80例。

急性胆源性胰腺炎的诊断及病例选择标准是：

(1)上腹部或左上腹部疼痛，伴左腰背部疼痛、腹胀。恶心、多伴呕吐，左上腹压痛，轻度反跳痛，发热或体温正常。

(2)血淀粉酶超过正常值2倍以上，尿淀粉酶3天后升高，肝功能检查总胆红素、转氨酶升高。

(3)B超、CT、MRCP提示胆囊肿大，胆管增粗，胰腺弥漫性肿大、渗出。

(4)排除其他原因引起的胰腺炎。

(5)无上腹部手术史。

(6)无严重心肺功能不全。

(7)重型胰腺炎未选择入本文治疗病例中。

1.2分组及治疗方法

所有病人入院后经B超CT、化验血尿淀粉酶、血尿常规、电解质、肝肾功能明确诊断后，治疗：

①持续胃肠减压;

②广谱抗生素联合应用，维生素及激素的应用;

③抑制腺体分泌药物的应用;④营养支持治疗。

根据病情B超、CT、ERCP、MRCP及化验结果确定保守、内镜、手术治疗的方法：

(1)单纯LC方法：全麻插管，取头高脚低、左侧倾斜300。采用四孔法：脐下10mm切口、剑突下10mm主操作孔、右侧肋缘下锁骨中线5mm切口、右侧腋前线肋缘下5mm切口。通过四孔常规探查，了解胆囊、胆管、炎性渗出及粘连情况，解剖Colot三角，常规LC手术。

(2)腔镜下胆管探查、胆道镜取石术，四孔同上，主操作孔进入胆道镜(5mm Olympus)，胆总管切口1.0-2.0cm取石，胆道镜探查取石篮取石，冲洗胆管，放置合适T管缝合，放置引流管一根于文氏孔处。

(3)根据B超、CT、MRCP、肝功情况是否行ERCP及EST，内镜室行ERCP及EST,切口乳头取石网取石，部分病人放置鼻导管。

第一组MRCP+LC，首先行磁共振成像，发现单纯性胆囊结石未合并胆道梗阻或胆管结石。第二组：ERCP+EST组，适用于胆管结石或胆管扩张：胆囊无结石或既往胆囊已切除后病人。第三组 ERCP+胆道镜+LCBDE，适用于急性胆管炎，EST取石失败或因结石较大、乳头解剖变异。

第四组ERCP+EST+LC组：适用于胆囊结石，胆管结石oddi氏括约肌炎性狭窄病人，根据病人、B超、CT、化验、ERCP、MRCP综合分析、分组个性化治疗方案。

2、结果

第一组 MRCP+LC组81例均成功行LC手术治愈。

第二组ERCP+EST组，本组73例，28例行胆囊切除术后，合并胰腺炎，全部病人行ERCP同时行EST取出胆管结石。

第三组 ERCP+胆道镜+LCBDE组243例，行EST手术失败，结石较大、胆管下段炎性狭窄，放置鼻胆管一周后行LCBDE、T管引流，治愈出院。

第四组 ERCP+EST+LC组166例，166例首先行ERCP及EST，造影后行乳头肌切开取出石头，一周后行LC，手术成功治愈。随访6个月-2年，12例胆管结石复发，2次EST取石。

其中两例病人因胆管下段炎性狭窄管较长，无法行乳头切开取石，中转开腹行胆总管空肠吻合手术，总之四组病人手术成功治愈。500例随访6个月-2年，两年后12例胆管结石复发，二次EST取石。

3、讨论

急性胆源性胰腺炎，由于胆总管多发结石、胆囊多发结石，泥沙样结石，合并感染，结石在胆管远端移动，炎性波及、结石嵌顿，引起梗阻，造成短暂或一过性十二指乳头水肿或Oddi氏括约肌痉挛，继而造成胆汁向胰管逆流，炎症刺激、胰管炎症压力增高，诱发胰腺炎，急性胰腺的病理变化，对病症较轻，早期水肿性胰腺炎，临床应上应早期治疗解除病因，通畅引流。

对于有黄疸，一过性黄疸，胆绞痛，血尿淀粉酶升高，白细胞升高的病人，应急时行B超、CT或MRCP动态观察，一旦明确诊断尽早选择行ERCP、ENBD(鼻胆管引流)、LCBDE、LC。

目前对非梗阻型急性胰腺炎的处理趋向于中西医结合非手术治疗。因其病理变化以胰腺水肿和间质性炎症为特点，往往是轻度和自限性，梗阻性急性胰腺炎是急诊行ERCP的绝对适应症。ENBD或EST可迅速解除梗阻、通畅引流。

目前对梗阻型胰腺炎早期行内镜介入治疗已达成共识。1997年，美英两国将ERCP、EST作为A级推荐列入急性胰腺炎的治疗方案。国内李兆申报道急诊内镜治疗效果明显优于常规治疗，成功率可达90％以上。

本组资料显示内镜或三镜联合治疗胆源性胰腺病例较成功，内镜或三镜联合治疗有以下优点：

①可以直接于镜下观察病因，明确诊断，同时又可对因治疗，解除梗阻及狭窄，通畅引流。

②可迅速缓解胆绞痛阻止重型胰腺炎，避免开腹手术对已处全身炎症反应综合征至多器官功能障碍综合征态下病人的再一次打击，为疾病的最终治愈争取了时间，创造条件。

③内镜或三镜联合操作简单，创伤小、痛苦轻，腹腔干扰少，完全可靠，有丰富临床经验的内镜医师操作并发症率低。本组无严重病发症，无穿孔、出血。

④对胆囊切除术后合并良性乳头狭窄，胆道残留或再生结石而导致的胰腺炎可行EST即可。

急性胆源性胰腺炎行内镜治疗过程中要综合判断分析胆道的不同病理状态，行EST取石是最理想的方法，但不能完全应用于所有病人，对结石较大超过2cm，乳头条件不好，可行鼻胆管引流，可缩短操作时间，减少急诊状态下内镜的风险。为随后行LCBDE创造条件。内镜治疗只是解决胆道梗阻的问题，导致胰腺炎的始动因素，胆囊结石不行内镜治疗而行LC。

关于LC的时机大家公认轻症胰腺炎在发症后7天内完全可以，胰腺炎稍重最好在3个月后行LC，全组LC无中转开腹。对行内镜取石腔镜胆囊切除合并的胰炎病人，我们采取三镜的优势最大限度的发挥期创伤小，痛苦轻，住院时间短的优点。

总之随着现代化科技的发展，治疗胆源性胰腺炎：药物与三镜联合，综合分析治疗，动态观察选择适应症，三镜联合，使胆源性胰腺炎的治疗规范化，微创化、疗效明显提高，有待推广。