肛肠病过度治疗

在多年的肛肠病临床实践中，屡见有的肛肠科医生对常见肛肠病进行过度治疗，不仅增加患者治疗中的痛苦和经济负担，而且常致不应有的并发症。有的医学刊物或社会上也可见到将过度治疗当经验介绍者，以讹传讹，颇具危害，本人于五年前曾提出过这个问题，目前这一现象仍突出存在，故再次作一讨论，与同道们商榷。

一、概念

常见肛肠病：指痔、肛瘘、脱肛、肛裂、直肠息肉、肛周尖锐湿疣等肛门直肠疾病。

过度治疗

①有悖生理的治疗。

②矫枉过正的治疗。

③重复治疗(繁琐治疗)。

④超越客观条件的治疗(包括技术、设备、经济、患者整体状况和意愿)。

⑤欺诈性治疗。

欺诈性治疗具有三个特征：

以诈取钱财为目的。

以虚假广告为诱饵。

以过度治疗为手段。

其实施路线分三步:

韩国肛门镜拍照。

按图中所标病名一一收费。

各种辅助治疗手段一齐上，按分钟计时计费。

违背了两个原则：

①不治无症状的痔的业内原则。

②“医乃仁术，诚信为本”的医德原则。

二、痔的过度治疗

关于内痔的发生机理，近年来“肛垫下移”学说成为国内外学者的共识，被写入教科书。人体的直肠下段、齿线上段粘膜组织非常厚，内有大量血管、扩张的静脉、平滑肌、胶原纤维和弹性结缔组织纤维，被称为“肛门衬垫”简称“肛垫”，肛垫在右前右后和左侧三处最发达，它似金属酒瓶盖下面的软垫，协助括约肌密闭肛管，维持肛门自制功能。如果粘膜下支持组织变性、松弛、断裂，加之用力排便、腹泻、腹压增加等因素，肛垫病理性肥大部分或全部下移，出现便血、脱垂、疼痛等症状，才称为痔病。由此可见，肛垫的病理性改变是内痔发生的解剖学基础，但肛垫的主要生理功能又决定了不能随意切除它。因此迫使我们首选保守疗法治疗内痔，只有当保守疗法无效时才考虑手术治疗。常用的手术疗法有硬化剂注射术，将下移的肛垫重新粘连固定在原位，直肠粘膜悬吊术、直肠下段粘膜环切术(P・P・H术)或部分肛垫切除术等。

1、下述疗法属于内痔的过度治疗：

①内痔环切术，如已被废弃的Kiose环切术。

②三处以上的灼切术或冷冻术。

③大量坏死剂注射术或大量含砒枯痔丁插入术。

几种注射药物同时注射。据报道某医院为一青年患者注射治疗内痔(血常规、促凝血时间均正常)，以硬化剂(精制食盐5g、甘油70ml、注射用水加至100ml)1ml注于痔基底，再用内痔注射油(明矾4g、食盐4g、穿心莲注射液14ml、普鲁卡因2g、加甘油100ml)1ml注射于痔体。术后第八日开始至第十五日，连续四次大出血，每次均在100―300ml(含猪肝样血块)，检查注射部位有一2.5―3cm的大面积坏死病灶，有活动出血点，经抢救脱险。

内痔注射在保证治愈的前提下，能用一种药，决不用两种药，能用小剂量，决不用大剂量。

2、治疗内痔需明确的几个问题：

首选保守疗法。

痔无法根治。

痔的治愈标准是症状消失。

手术治疗要尽量保护齿线。

个性化治疗。

混合痔治疗要保留足够的肛管皮桥和粘膜桥。

三、肛瘘的过度治疗

1、盲目地扩大内口部的切除范围。

肛瘘多因肛周脓肿自溃或切开排脓后脓腔收缩而成。多数脓肿原发病灶是位于肛隐窝的肛腺感染，因而不少肛肠科医生主张在肛瘘手术中要扩大内口的切除范围，意在切除原发病灶----肛腺。我认为感染的肛腺已成为肛瘘管道的一部分，手术中只要找准内口，剖开管道和所有支管，保持引流通畅，就能痊愈。肛腺是只有在显微镜下才能辨认出来的细微解剖构造，刻意扩大内口的切除范围，自以为清除了感染的肛腺，带有很大的盲目性，结果切口过大过深，易至出血和延长愈合时间。

已故著名肛肠病专家张庆荣，总结了1964----1984年间八位医生3580例肛瘘手术后复发率为1％--6.3％。我们十二年就治疗各类肛瘘460例，随访300例，五年复发率为1.5％。手术中却未作内口扩大切除，其复发率也未显高发。

2、过多切除管道周围组织。

首先是有的医生，在剖开管腔后，刻意切除管腔底部和管壁结缔组织，使创面又深又广。其实不必如此。因而这些结缔组织是有生命力的组织，随着炎症消失，循环改善，会逐渐吸收软化或正常，不影响愈合。

其次，有众多管道的复杂肛瘘，管道之间的结缔组织同时切除，使创面过大，不仅愈合慢，而且瘢痕太大，导致肛门变形，与上同理，管道间的结缔组织无必要切除。

3、挂线疗法的失当应用。

挂线疗法只适应于高位肛瘘。低位肛瘘无需挂线治疗。高位肛瘘挂线，7―10天自然脱线，超过时间不脱线，这时线不起引流作用，不存在切割作用。此时括约肌在挂线处已与周围组织牢固粘连，可以将未挂断的残余部剪断，脱线。

曾见过挂线一月，不去线也不紧线，创面水肿肉芽大量增生，充满创面，包绕挂线也不修剪，这显然是处置不当。

4、肛瘘创面可以缝合。

低位肛瘘全部创面和高位肛瘘部分创面可以缝合，部分可以一期愈合，不能一期愈合者也可以缩小创面，缩短治疗时间。缝合时要求：彻底止血，彻底清除腐肉，没有支管，抗生素药液冲洗创面，全层缝合不留死腔。

四、肛裂的过度治疗

1、肛裂后方切开术，切口高度超过齿线。

2、侧方内括约肌切断术，作两处以上切口。

3、内括约肌全部切断。

4、挂线疗法治疗肛裂。

5、肛裂、裂口缝合治疗。但切除肛裂及哨兵痔作横向缝合是可以的。

6、单纯手指扩肛治疗肛裂的初步尝试。

五、肛周尖锐湿疣的过度治疗

1、涂腐蚀膏或大面积切除术，致肛周大面积皮肤损伤。

2、干扰素的大量使用。

六、重度脱肛的过度治疗

单纯大量服中药治疗。