集束化干预理念在肝衰竭临床救治中的应用和探索

一、引入集束化干预理念有利于传染病重症医学科的发展

重症医学是现代医学的一门新兴学科，是医学进步的重要标志之一。为了提高传染病（感染性疾病）专科对危重症患者提供规范的、高质量生命支持的技术水平，提升医院的综合救治能力和整体医疗实力，我们将集束化干预理念引入到传染病（感染性疾病）专科，加强重症监护治疗病房(ICU)的建设。并在重症医学科的临床实践中，特别是在对肝衰竭的救治中引入集束化干预理念，对构建和完善传染病危重症救治体系有着重要的现实意义和广阔前景。

集束化干预(Bundles of Care)也称为集束化治疗或捆绑式治疗。是将一系列来自于临床实践，有循证医学基础的治疗及措施，归纳成系统化的诊疗步骤，来处理某种难治的临床疾患，突破传染病专科原有的单一救治技术模式，最大限度地发挥综合治疗效应。为患者提供尽可能优化的诊疗过程和医疗服务，促进规范的诊疗计划在临床中的具体执行。

自建科以来，我们转变了以往狭义的诊治思维，在肝衰竭的救治策略中，率先应用集束化干预（(Bundles of Care)的理念，针对复杂多变的肝衰竭患者，根据疾病发病、发展的不同病理机制和时机，制定了积极的治疗目标．并围绕治疗目标设计综合的救治方案，同时在实施过程中具有明确的时间性、目标性和序贯性，提出了肝衰竭集束化救治策略，试图以危重症医学理念来管理病人，对收治的千余例肝衰竭患者，经过不懈的探索获得了良好临床效果，肝衰竭患者抢救成功率达72％，病死率降低了30％。使我们学科真正成为对危重患者进行高级抢救、集中治疗和监护的平台，成为收治危重症肝病的特色科室和科研基地。

二、集束化干预理念在肝衰竭临床救治中的应用

肝衰竭多表现为肝脏衰竭为主的多脏器功能衰竭，是最为严重的临床疾病类型之一，常可发生肝昏迷、严重感染、出血、多器官衰竭等并发症，病情凶险，目前病死率高达70％以上。由于以往肝衰竭患者没有划入危重症病房收治范围，所以对肝衰竭患者的救治缺乏积极的、规范化、目标性考量及全方位的诊治思维，致使肝衰竭患者病死率居高不下。对此，根据学科建设的要求，我们努力开拓诊疗思维，改变救治模式，优化流程管理，强调尊重生命，培养复合型人才，打造优秀的团队，在临床实践中不断探索，不断总结，有所作为，有所提高。在肝衰竭患者临床救治中，我们主要通过四个层面将集束化干预理念应用于临床实践之中：（一）根据危重症医学要求，制定了危重症传染病诊疗SOP文本，重建病房管理规程，规范病人管理和消毒隔离的流程，系统地强化感染预防与控制。（二）以高标准的医疗技术为依托，具有先进而俱全的医疗设备、监测手段和救治能力。（三）通过医护人员的定向进修、考研、考博等提升学历的途径，培养了一支能掌握临床抗感染学、血液净化（人工肝）肾脏学、心血管学、传染肝病学、临床营养学等多种专业方向的复合型技能队伍，改变了过去只具备传染病专科知识的单一人才结构。(四)在长期的合作工作中，我们科室聚集了院内的最好的人力、物力优势，同时还同上海市乃至外省市的多家著名医院建立了互联平台，形成了由各科专家参与的智囊顾问网络，为提高我科的医疗水平和应对能力提供了强大的支持系统。现在我们已具备了独立完成心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉置管技术、血流动力学监测、连续性血液净化和人工肝技术、肠内场外营养支持等能力。较好地掌握对重症患者重要器官功能监测和支持的理论与技能，对脏器功能及生命的异常信息也具备了快速反应能力，其中包括：休克、呼吸功能衰竭、心功能不全、严重心律失常、急性肾功能不全、中枢神经系统功能障碍、严重肝功能障碍、胃肠功能障碍与消化道大出血、肝移植术后监护、镇静与镇痛、严重感染、多器官功能障碍。为患者提供了更准确、更方便、更快捷、更安全的医疗服务平台。

三、集束化干预理念在传染病重症医学科的发展前景

建科之初我们就提出了要为肝衰竭和肝病相关的患者提供系统化、专业化、集束化救治平台的设想，通过八年来的临床实践，我科正在朝着这个目标努力发展，前景是广阔的。但是总的来说还处于探索阶段。为了进一步提高肝衰竭患者的抢救成功率，对照循证医学要求，我们在临床实践过程中，还需不断吸取危重症及其他学科的先进理念和诊疗手段，并通过科学设计和严格执行临床实验方案，对照传统和集束化两种不同的临床实践方法，对临床结局进行客观而系统性评价，多途径地为循证医学提供证据，来证实其临床结局的有效性。为发展和优化肝衰竭患者的集束化救疗策略，要通过科学的量化评估方法，对不同患者进行分层诊治，从中提取可遵循的、客观的、通过临床科学研究产生的最佳证据，逐步形成科学的、规范的、可操作的专业救治模式，并成为提高医师对危重肝衰竭患者的抢救治疗水平、指导临床医师对救治危重患者流程的切入点和抓手。

在这样的指导思想下，我们要引入了多学科的先进诊疗思路和措施，将根据肝衰竭患者疾病发展的不同阶段，不同病因机制，不同的预后判断，设计不同的临床救治方案。如针对促进细胞修复和再生方面我们设计了《磷酸肌酸钠辅助治疗慢加急性肝衰竭的疗效评价》，《肠外全营养在肝衰竭患者救治中的安全性和有效性》。在针对免疫损伤方面组织《乌司他丁对急性肝衰竭患者凝血功能的影响》，《血必净注射液对慢加急肝衰竭患者凝血功能影响的多中心、随机、对照临床研究》。在改善疗效和安全性方面设计了《随机、单盲、平行对照临床研究，评价不同剂量雅博司（门冬氨酸鸟氨酸注射液）治疗伴或不伴有肾功能不全的重型肝炎患者并发肝性脑病的疗效和安全性》，特利加压素防治肝肾综合征、托伐普坛纠正内环境紊乱消除腹水等。不同的临床优化治疗评价的课题，开拓和丰富了对肝衰竭患者临床救治的思路和手段，并对已经开发的肝衰竭诊治登记和随访软件不断加以完善，以达到对收治的病人能做到正确而科学的系统评价临床结局的目的，使集束化救治模式在传染病危重症救治领域中发挥更大的作用。