耻骨肌孔与旷置股环的股疝无张力修补术

究竟应如何有效合理地实施股疝的无张力修补仍存有争议，2004年中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组所制定的《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案(修订稿)》亦未给出较为详尽的描述[1]。我科从1999年10月至2010年2月开展了旷置股环，并在股环上方加强耻骨肌孔的股疝无张力修补，随访效果满意。现对其手术方式及原理进行探讨。

资料与方法

一、一般资料

本组50例患者中，48例女性，2例男性，年龄41岁~81岁，平均年龄59.6岁，其中嵌顿性股疝2例，无绞窄。

二、材料与方法

1、麻醉方式 12例应用连续硬膜外麻醉，38例在局部麻醉下实施手术。硬膜外麻醉由麻醉科实施，局部麻醉由手术医师实施，使用2％盐酸利多卡因20ml加0.75％盐酸布比卡因10ml，再加生理盐水10ml稀释，采用分层阻滞的方法进行麻醉。

2、修补材料 采用美国Bard公司生产的平片及网塞。

3、手术步骤①取常规经腹股沟切口，自腹股沟韧带中点上方1.5cm至耻骨结节做切口4cm~5cm，逐层切开，剪开腹外斜肌腱膜，游离子宫圆韧带或精索，用导尿管悬吊;②在腹壁下动脉内侧切开腹横筋膜，向内下方稍做游离即可显露股疝疝囊颈部，其内侧为陷窝韧带，前方为腹股沟韧带或者髂耻束，外侧为股静脉，将疝囊自股管内锐性加钝性游离出;将疝囊提起，此时可以看到股环口的后缘，即耻骨梳韧带;③充分游离腹膜前间隙即耻骨肌孔，做成一直径约6cm的空间，将疝囊回纳入腹腔，将聚丙烯网塞充分展平如伞状，放置于此腹膜前间隙内，将网塞的内瓣与耻骨梳韧带、腹横筋膜内侧及Henle韧带缝合固定6针~8针，使网塞可靠覆盖耻骨肌孔，经增加腹压聚丙烯网塞不向外突出;④切除与疝囊并行的脂肪疝，尽量修复腹横筋膜，将平片置于子宫圆韧带或精索后方，铺平后周围妥善缝合固定，下端需超过耻骨结节并可靠固定;⑤将子宫圆韧带或精索放回原位，间断缝合腹外斜肌腱膜，逐层缝合至皮，术毕(图1)。术后用500g的沙袋压迫局部6h～8h。

结 果

单侧股疝大约需要30min，最短20min，疝囊较大、难以自股管内拖出者，需切开腹股沟韧带以扩大股环则时间略长，一般需要40min～50min;多数病人3h～6h即下床自解小便，7d拆线。本组所有病人均为Ⅰ/甲愈合;所有病人获随访，随访6~60月，全部病人均无复发，11例病人诉3月～5月内感觉局部硬块，半年后逐步软化消失。

讨 论

耻骨肌孔[2](myopectineal orifice)是指一位于下腹前壁并与骨盆相连的卵圆形裂孔，被位于前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上下两区，上区有精索(或子宫圆韧带)、内环、hesselbach三角，而下区有股血管、神经和卵圆窝，其上有陷窝韧带保护。而在此后方仅有菲薄的腹横筋膜覆盖，此处的结构缺损或者存在腹内压增高的因素，可导致斜疝、直疝和股疝的发生。所以，斜疝、直疝和股疝的发生应具有相同的解剖学基础，故股疝亦应归于腹股沟疝。而股疝的修补方式一直存在着操作上的争议。有学者认为将网塞放置于股环处即可[3]，也有人提出将网塞置于股环上方可能更为合理[4]。2004年我国疝与腹壁外科学组所颁布的指导方案是这样描述的：宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面[1]。过于简洁的描述给股疝的规范化手术治疗带来一定的困惑。我们认为，股疝修补术式的设计必须以恢复腹股沟及股环区的正常结构为目的。从解剖学上看，股环以及股管只是股疝下降的通道，而最佳的修补位置应该在股环之上，亦即由上方联合肌腱弓、下方的耻骨梳韧带、内侧Henle韧带及外侧的腹壁下动脉构成的区域，腹腔内容物连同腹膜在此处突破腹横筋膜的后层，转而向下通过股环进入股管即形成股疝;如将腹横筋膜全部突破进入腹股沟管则形成直疝。在此处修补最为符合高位修补的原则。从这一认识出发，不管是经腹股沟还是经股部对股环处进行网塞充填都是不妥当的，因为这样修补既达不到修复腹壁之目的，又可能对股管内的股静脉造成压迫，引起下肢深静脉血栓形成。

图1.股疝无张力修补示意图(箭头所示旷置的股环，其左侧为网塞，右侧为股血管，上方为脂肪疝)

图2.示网塞展平后在腹膜间隙的位置(圆环所示)

股管即股鞘的内侧格，仅人类具有，它的存在使股静脉有扩张余地，并在直立时使股静脉不致于同陷窝韧带的锐利外侧缘相抵触[5]。所以网塞充填股环将限制股静脉的生理性扩张而对股静脉产生压迫。而且已有报道指出修补材料确能引起股静脉回流受阻[6]。所以有理由认为用网塞充填股环治疗股疝的操作是不尽合理的，应当尽量避免。而将网塞充分展平如伞状，放置于腹横筋膜后方的腹膜前间隙中，封闭耻骨肌孔，既可以治疗股疝，在腹横筋膜浅面再附以平片，则更加强了腹股沟区没有肌肉覆盖的腹壁薄弱区域，杜绝了腹股沟疝发生和复发的根源(图2)。所以我们认为，对股疝的修补，使用平片具有与修补斜疝和直疝同等重要的意义。令人可喜的是，目前文献已经开始出现了较多的对股疝无张力修补术式的探讨[7,8]，并且逐渐加深了对耻骨肌孔重要性的认识。本术式的优点在于不需充填股环，降低了手术危险性及并发症的可能。同时由于对耻骨肌孔薄弱区的加强，使得整个腹股沟区再发疝的可能性降低。另外，在早期我们采取硬膜外麻醉，随着手术的熟练和认知的提高，我们发现局麻在大多数情况下均能取得良好的效果。在利多卡因中加入适量的布比卡因可显著延长镇痛时间。适应症方面，我们开始尝试对伴有嵌顿但是未发生绞窄的股疝进行一次性修补，效果良好，今后尚需扩大病例以验证其安全性。