巨大肾上腺肿瘤手术切除的技术要点

直径大于10厘米的巨大肾上腺肿瘤切除手术具有极高的风险性。需要充分的手术前准备和娴熟的手术技术才能确保手术安全。

手术前准备

监测血压、血糖、血钾、血钠，对血压过高者服用α受体阻滞剂进行术前准备,服用酚苄明,剂量为20～60 mg/d，也可服多沙唑嗪控释片,4～16 mg/d，至少7天以上。术前心脏检查提示心律失常或心肌缺血者,给与抗心律失常和心肌营养联合治疗。空腹血糖过高者，常规用胰岛素治疗, 维持血糖在7mmol/L 左右。积极纠正低钾血症，可口服补钾和保钾药物,必要时静脉补钾,对严重低钾者可采用深静脉微泵推注钾剂,使血钾达到正常值。

麻醉

采用静脉吸入复合麻醉,常规测定有创动脉压,开放多条静脉,备快速输血、输液。

手术技巧

巨大肾上腺肿瘤位置深在,右侧肿瘤与肝门、胰头、十二指肠、腔静脉位置紧密;左侧肿瘤与脾脏、胰尾、腹主动脉位置贴近。巨大肾上腺肿瘤与周围组织边界不清, 特别是与大血管粘连严重,手术风险极大。因此，充分显露手术野对肿瘤能否切除十分关键。作者对巨大肾上腺肿瘤患者都通过腹部切口完成手术，不需要开胸。左侧常采用用L 形切口,右侧常采用反L形切口，即正中切口向左或右水平延长至腋中线,右侧肾上腺肿瘤先离断肝脏镰状韧带,然后打开肝脏冠状韧带,再分离右三角韧带,游离并托起右半肝,于是右肾上极、右肾上腺、肝门、门静脉下方、腔静脉内上方以及后方都能暴露在直视下,避免了盲目操作。

为了防止意外大出血，分离左侧巨大肾上腺肿瘤前可以先结扎脾动脉;充分游离结肠脾曲、脾脏和胃，向左侧翻转，充分游离肿瘤前方，一般不需要牺牲这些重要器官。在显露充分的前提下，结扎肾上腺中央静脉，这是手术的关键所在。如果肿瘤侵犯这些器官，就要行联合脏器切除(en block resection),即有计划的行切除胰腺体尾部和脾脏，切忌不要强行分离肿瘤与这些器官的粘连，以免导致手术中大出血和肿瘤残留。

左侧肾上腺肿瘤64排CT图片(冠状面)：显示肿瘤与肾、脾脏以及腹主动脉的关系

左侧肾上腺肿瘤64排CT图片(横断面)，显示肿瘤与脾脏、胰腺以及腹主动脉的关系