先天性麻痹性斜视应早期手术

由于支配眼肌运动的神经核、神经以及眼外肌本身麻痹所致的斜视，称麻痹性斜视。它分为先天性和后天性两种。

儿童麻痹性斜视多由先天发育异常、产伤和出生后数月内患病引起。应首先寻找病因，并请耳鼻喉科、神经内科、脑外科、小儿科等科会诊，排除眼周鼻窦、脑神经和颅内肿瘤等疾病，准确地诊断原发病，防止延误治疗时机。先天性麻痹性斜视的临床表现:

1、眼位偏斜眼球运动障碍当某一条眼外肌麻痹时，其拮抗肌相对力量过强，眼向麻痹肌作用相反的方向偏斜。向麻痹肌作用的方向转动受限。如外直肌麻痹，则眼球向外转受限而内斜；若内直肌麻痹，则内转受限而外斜。

2、复视因融合功能破坏而产生复视，将一个物体看成两个物体，定向定位障碍，头晕恶心，步态不稳，当遮蔽一眼时症状明显减轻或消失。

3、代偿性头位为克服复视的干扰，患者自动将头倾向麻痹肌作用的一侧，与此同时还可转动脸部克服内外直肌麻痹引起的复视；或将下颏上举或内收，再加上轻度转脸克服上下直肌麻痹引起的复视；或以头向肩部歪和下颏及脸的转动克服上下斜肌麻痹所致的复视。其目的是为获得双眼单视、避免复视而表现的系列特征。

4、第二斜视角大于第一斜视角用患眼注视时大脑皮质需增强对麻痹肌的神经冲动，这冲动也同时传递给麻痹肌的配偶肌，引起健眼大幅度偏斜。

诊断

1、眼球运动检查让患者向6个诊断眼位注视以寻找麻痹肌，如一眼向鼻侧、颞侧、颞上、颞下、鼻上、鼻下转动受限，分别表示内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、上斜肌麻痹。若眼球固定不动，为全眼外肌麻痹。

2、复像测定先测定是同侧复像还是交叉复像；再确定是水平分离为主还是垂直分离为主，复像有无倾斜，按6个诊断眼位查出最大分离方位及周边物像属何眼。

3、综台分析代偿头位

(1)右眼向左侧转动受限，呈同侧复像，水平分离为主，最大分离方位在右侧，周边物像属右眼，患者脸向右转，即是右外直肌麻痹。

(2)右眼向右上方转动受限，交叉复像，垂直分离为主，最大分离方位是右上方，周边物像属右眼，患者下颏上举，脸向左侧转，头稍向左肩歪，即为右上直肌麻痹。

(3)右眼向鼻上方转动受限，同侧复像，垂直分离为主，像朝颞侧偏斜，最大分离方位是左眼颞上方即右眼鼻上方，周边物像属右眼，患者头向右肩歪，下颏上举，脸稍向右侧转，即为右下斜肌麻痹。

(4)歪头试验可以鉴别上斜肌麻痹和上直肌麻痹的患儿。

(5)遮盖试验可以判断手术后的矫正效果。

先天性麻痹性斜视的宝宝很小时家长会发现孩子看东西歪头，斜视度大的孩子家长容易发现，带孩子到眼科就诊，这样的孩子不容易耽误病情，一些斜视度比较小的孩子，主要是歪头视物，家长很容易带孩子看外科或者延误治疗，部分孩子甚至被误诊并行胸索乳突肌的手术，手术后孩子仍然歪头，这时家长和医生才会警觉，请眼科会诊的结果往往使家长和外科医生大吃一惊。这时眼科如果再行手术已经错过了孩子手术的最佳时机。

我们通常鉴别孩子是不是由于眼科斜视引起的歪头，在临床上有一个最简单的方法就是把孩子的一只眼睛用纱布遮住，遮盖后如果孩子的歪头症状减轻或者消失，这时应该高度警惕先天性斜视造成的代偿头位。

治疗新鲜麻痹性斜视除针对病因治疗外，同时可口服和肌注维生素B1、维生素B12、肌苷、辅酶A、ATP等。还可作针灸、理疗促进麻痹肌的恢复。治疗半年后不能恢复，可考虑手术治疗。

对于上斜度数小的患者，我们可以考虑使用三棱镜矫正代偿头位。

斜视度较大的患儿，应该早期考虑手术治疗。这种先天性麻痹性斜视的手术，国外的眼科医生主张分次手术，我们对于家住比较近的孩子，以及经济情况比较好的患儿多采取分次手术。对于家住边远地区。和经济情况比较差的患儿，争取一次手术解决问题。可是这样增加了手术难度。手术的设计我们手术前一定要仔细和家长进行沟通和谈讨，争取得到家长的理解和配合。

先天性儿童麻痹性斜视，仍以手术治疗为主，因为先天性麻痹性斜视形成弱视机会不多，双眼单视功能往往因为代偿头位而保持；即使双眼单视功能不健全或丧失，只要手术时间早，手术后眼位得以矫正，代偿头位很快会消失，双眼单视功能也会很快恢复，达到功能性治愈的目的。儿童麻痹性斜视引起的“眼性斜颈”会产生许多的并发症，比如脊柱的发育异常，牙齿，面颊的发育异常，年龄较大的麻痹性斜视的孩子通过手术可以矫正斜视，可是却遗留永久的面颊，脊柱，牙齿的发育异常，因此存在代偿头位的儿童应尽早手术矫正。