肘关节骨折术后四阶段康复程序

早在08年前我曾组织我们的团队集体学习过专著《treatment rehabilitation of fractures》。这本书给我们最大的冲击在于，全书对于任何一个部位的骨折康复方案中均未提及PROM(被动关节活动)练习。通篇强调AROM/AAROM(主动/助动关节活动)。而这对我们一贯接受的观念“早期PROM，中期/AAROM,晚期抗阻训练”发起了挑战。著者这样的观点值得我们去思考。

而对于肘关节的骨折，由于会发生异位骨化(Heterotopic Ossification, HO)这一严重影响关节ROM的问题，更是很多学者建议要避免PROM。他们这样建议的理由是认为PROM导致和加速HO的发生。我清楚的记得几年前我在阅读谭维溢主译编《康复医学专业复习试题集》里美国康复医师的考题(2003出版资料，755题)中有一道关于HO的题目，在它的题解中p132写道“一旦诊断为HO，早期治疗应包括持续的关节活动范围练习、支具。冷敷科作为辅助治疗。

没有资料表明早期的活动范围联系会加重炎症与骨的生成。” 近期我学习了美国骨科创伤学会OTA的肱骨远端骨折处理的资料，发现作者同样是强调避免PROM，主张AROM/AAROM惠州市中心人民医院骨科邬哲慧

在我们的部门对于肘关节骨折患者内固定牢靠的情况下我们会早期使用肘关节CPM治疗，我们这样的做法是否科学?到底术后的康复程序是否可以使用PROM，另外患者若出现HO，我们是否需要停止PROM，康复程序需要做什么样的调整?带着这一系列的问题和困惑，我查阅了关于肘关节HO的一些文献。

1、急性肿胀期(损伤/手术后2周)

这个阶段最重要的是控制肿胀、减轻炎症反应。

小插曲：记得3年前在一次骨科康复学习班上，一位教授在授课时说，“肿胀是引起关节僵硬的罪魁祸首”。这句话深深的印在我脑海里，也是我参加那次学习班的最 大收获。当时她推荐有条件的购买cryocuff-冷敷加压袖套(含各个关节和肢体的袖套)。我回到上海，第一件事就购买了这套设备。

损伤和/或手术后急性期出血会造成组织明显的肿胀。而肿胀会造成瘢痕形成、粘连。所以我们要重视急性期的冷敷、加压包扎。平时我们的做法是患者术后2天内我们给予cryocuff处理。对于消除肿胀，当然还包括最基本的抬高患肢。其它有效的措施，大家可以给出你们的做法或者意见。

另外疼痛的处理也很重要。它可以让患者最大程度的参与治疗程序。药物、TENS?

根据内固定的稳定程度，只要手术医师许可，应该尽早开始ROM治疗，强调规律的训练和AROM练习。

2、炎症期(损伤/术后2-6周)

这个阶段的主要特征是出现大量增生的同时又无序排列的瘢痕组织。这种增生比较活跃同时瘢痕组织也具有很好的延展性，我们要好好利用这个阶段瘢痕的延展性，用我们的治疗措施进行干预以获得可能的最大关节活动度。

如果允许进行全关节活动度的被动运动，治疗的重点是“自我被动牵伸”，配合使用重量牵引、动态/静态进展支具。这个阶段支具的使用是最有效的获得ROM的手段。

非 常遗憾的是，能够用上专业的动态或静态进展牵伸的支具的患者太少了。其原因除了进口支具的昂贵，国产支具的匮乏之外，还有骨科医师和康复工作者这方面的理 念和知识的缺乏。这也是我个人觉得为什么我们的肱骨远端术后患者最后的结果与美国OTA报道(75％的优良率，优良率的标准是15°-140°)的有那么 大的差距。我们的差距最大的方面就是在支具这一块。缺少了支具，我们每天屈指可数的治疗时间换得的效果无法维持。因为对于ROM训练，最通俗的一句话就 是用时间换取空间

对于肘关节ROM的训练，基本上大家公认的一个事实是，屈曲比较容易恢复，一般在术后2-3月，而伸的恢复比较慢， 通常需要4-6月甚至更长时间。跟国外学者的建议一致，我们常常建议患者睡前训练伸，然后夜间佩戴伸肘支具。次日上午进行屈曲活动度练习。当肿胀开始消 褪，我们在ROM练习前或者佩戴支具前可以进行湿热疗法，我们用的最多的是hot pack，没有这个条件的使用蜡疗也行。

即使平片发现HO，我比较同意国外学者的意见，继续进行ROM练习。

我们的康复目标也就是肘关节功能ROM，100°(30°，130°)，这个ROM可以让患者完成90％以上的日常动作。

不可忽略力量训练。这也是现在大家都强调的主动康复。力量训练不仅可以让肌肉恢复力量也可以最大限度的改善ROM。另外要鼓励患者多在ADL中使用患肢。

3、纤维化期(损伤/术后6-12周)

这个阶段，瘢痕组织完全形成并受运动和应力的影响进行纤维重组，因此这个阶段也是康复治疗的有效期。我常告诉我的患者术后3月是你的“蜜月期”。

这个阶段支具的应用可以适度增加强度，因为骨折已经愈合啦。依然强调长时间规律的佩戴支具以获得对软组织的最大量的牵伸。

同样不可忽视抗阻力量训练对增加ROM的作用。

众所周知，随着病程的延长，增加ROM会越来越难。所以我们要珍惜术后3月这段“蜜月期”，鼓励患者主动参与、配合治疗。积极开展围手术期康复。如果患者错过蜜月期的治疗造成了关节挛缩再来诉求康复治疗，那将是一件非常遗憾的事情。谁之过?

4、晚期(损伤/术后3-6月)

无论是神经康复还是骨科康复，都有个时间窗的概念。前面已经提及骨折术后3个月为康复的“蜜月期”，而进入第四期，康复的疗效大打折扣，但依然有效。

对于术后6月甚至更久来门诊诉求康复治疗的患者，这类患者一般没有接受过早期康复治疗，所以他们的关节僵硬会比较严重，加之这个时期本来康复效果就不大。我 们通常会告知患者，保守治疗效果不理想，要付出很多的时间、精力、财力，而收获甚微，建议患者先行手术松解，术后再结合我们的康复治疗，那样会事半功倍。

在 膝关节挛缩方面，晚期患者行手术松解结合康复治疗，我们取得了不少成功的经验。而对于肘关节，手术医师根据以往经验都会觉得最终效果不尽人意。这方面我们 仍在积累中。查阅了一些文献，最近几年报道切除挛缩的肘关节关节囊可获得不错的效果，这些报道增加了医师对肘关节僵硬行切开松解术的热情。

这个阶段只要ROM还可以增加，就继续使用支具。当ROM达到康复目标或ROM进入平台期，则中止使用支具。支具的中止使用需要慢慢减少佩戴时间，不能一下子完全停用。

力量训练建议最少需要坚持半年。让患者坚持这么长的时间来医院接受康复治疗是不现实的，一方面我们可以制定家庭康复程序(HEP),另一方面开展社区康复也是有力的保障，患者可以就近得到康复治疗。