如何治疗冠状动脉多支血管病变？

冠状动脉多支血管病变治疗方式的选择一直存在争议。在“DES”时代，随技术完善和适应证的拓宽，以ARTSⅡ为代表的试验显示PCI治疗多支病变安全性、有效性等同于CABG。目前正在进行的SYNTAX、FREEDOM和CARDia试验随机比较PCI与CABG治疗多支病变的疗效，SYNTAX试验结果显示对中低危左主干/三支病变，PCI与CABG疗效相当。可以预见PCI将在多支病变治疗中发挥重要作用。

1、多支病变血运重建方式的分类

多支病变血运重建分为完全和不完全两种。目前尚无公认的完全血运重建的定义，不同研究标准不同，因此比较不同试验的研究结果应慎重。完全血运重建概念源于心外科，广义一般包括病变血管的直径大小、狭窄程度和存活心肌范围，有的还要区分主支和分支血管。另一方法是计算狭窄血管数目与远端吻合数目(两者相等即为完全血运重建)。还有的引入计分系统(如SYNTAX计分)来评估病变程度，进而评价血运重建的完全性，此时病变程度及其治疗效果为一变量。一般心外科意义上的完全血运重建指对所有狭窄≥50％、直径≥2.0mm的病变血管均成功进行CABG。PCI解剖性完全血运重建是指在不考虑是否有存活心肌前提下，成功处理所有直径≥1.5mm、狭窄≥50％的病变，达到与CABG同样的效果。PCI功能性完全血运重建是指处置所有狭窄≥50％且有存活心肌的病变。不完全血运重建主要针对PCI而言，指存在至少一条直径1.5mm以上、残余狭窄≥50％的冠脉，亦指只处理引起临床症状的“罪犯(culprit)血管”。

2 、完全与不完全血运重建的比较研究

针对多支病变，PCI完全血运重建可显著降低心脏不良事件(MACE)发生率,减少再次血运重建而使患者明显受益，是介入治疗的首选目标。但近来不完全血运重建也得到部分肯定，现实中许多患者难以达到完全血运重建，在某些特定情境下，甚至有意采取不完全血运重建，只处理多支病变中引起症状的罪犯血管，而不处理其它非罪犯血管。近年来关于多支病变PCI完全和不完全血运重建进行了一些比较研究和试验。

(1)在“PTCA”时代，早期进行了MC及NHLBI两项非随机研究。(2)在“BMS”时代，综合ARTSⅠ和BARI试验数据，发现对于多支病变，PCI完全血运重建是长期预后改善的一项独立预测因素。3.在“DES”时代，Tamburino C等比较多支病变患者应用DES进行PCI完全和不完全血运重建的长期预后，212例行完全血运重建，296例行不完全血运重建，随访表明完全血运重建的初级和次级终点不良事件(死亡、非致死性心肌梗死和再次血运重建)都明显减少。

3、高危患者

3、1 左室功能不全与糖尿病

对于左室功能不全的多支病变患者，BoekenU等比较CABG完全和不完全血运重建的效果，证实完全血运重建可改善左室功能不全的多支病变患者预后。故对于伴糖尿病和左室功能不全的多支病变患者，推荐完全血运重建。

3、2非ST段抬高型急性冠脉综合征

Shishehbor MH等从1995至2005年共入选1240名患者，其中479名行多支PCI，761名仅处理梗死相关动脉，多支PCI者死亡、心肌梗死和再次血运重建率较低，证实非ST段抬高型急性冠脉综合征伴多支病变患者，多支PCI同罪犯血管PCI相比，可明显降低再次血运重建率，从而降低复合终点事件发生率。ShishehborMH等认为非ST段抬高型急性心肌梗死的罪犯血管通常很难确定，应在认真评估风险和获益基础上，分期处理罪犯血管和其他严重病变，当对非罪犯血管的严重性有疑问时，可考虑血管内超声或FFR检测。

3、3急性ST段抬高性心肌梗死

以往针对急性心肌梗死的急诊PCI通常只处理梗死相关动脉，而不考虑其他病变血管。但近来研究指出，急性心肌梗死常伴随全身炎症状态，可导致其他易损病变不稳定，而且许多造影研究发现至少50％的急性心肌梗死伴有多支血管病变。SorajjaP等证实急性心肌梗死伴多支病变患者梗死相关动脉外其他血管的严重病变可减少直接PCI后再灌注成功率，导致不良预后。van der SchaafRJ等证实急性心肌梗死伴多支病变患者1年死亡率高于单支病变患者，主要是非梗死相关动脉存在慢性完全闭塞所致。处置非梗死相关动脉是否会获益?支持者认为完全血运重建可减少再次干预次数、预防再发梗死或缺血、改善左室功能，反对者认为完全血运重建可增加潜在操作危险、对比剂用量和晚期TVR和MACE率，且一些血运重建不必要，而且2005ACC/AHA/SCAI PCI指南明确指出不推荐处理血液动力学失代偿的急性心肌梗死患者非梗死相关动脉。故有必要对急性心肌梗死伴多支血管病变的血运重建策略进行审慎评估。

上述试验大多为单中心和非随机的，且结果时有矛盾，从中可看出多支病变PCI血运重建策略的复杂性和难于决策，但随着PCI技术、器械和药物的不断进步，完全血运重建是总的发展趋势，近期试验均证实了这一点。现正在进行的FACE随机研究，将为我们制定多支病变PCI血运重建策略提供更有力的循证医学证据。

4、 不完全血运重建的适应证

虽然完全血运重建是多支病变PCI治疗的理想目标，但其常伴随放射线、对比剂的潜在损害，在综合考虑病变、患者、术者、技术、经济等多方面因素，权衡风险获益情况下，优化的不完全血运重建也是可行的。多支病变在以下情况下可考虑不完全血运重建：

(1) 某些病变的解剖特征难以行介入治疗:如慢性完全闭塞病变、弥漫病变、严重扭曲、钙化或成角病变、狭窄伴临近血管瘤样扩张等。(2)某些病变可不考虑行介入治疗: ① 临界病变且无心肌缺血指征;②

非优势型右冠病变;③冠脉小血管病变(1.5mm)且供血小范围心肌(10％以下);④慢性闭塞病变供血区无或仅有少量存活心肌。 (3) 急性心肌梗死直接PCI只治疗梗死相关血管，其它病变可择期介入治疗。 (4)姑息性介入治疗: 对一些高龄、合并肿瘤、严重脏器功能不全或终末期患者,可只介入治疗“罪犯”病变。

行不完全血运重建必须正确判断“罪犯”病变。直接导致本次心肌缺血的病变即“罪犯病变”，通常情况下较易识别，但当有两处以上病变时则较难判断。KerenskyRA等分析VANQWISH研究中350名非ST段抬高型急性心肌梗死患者，其中37％的患者罪犯病变无法确认，其余63％可确认罪犯病变者中，49％为单个罪犯病变(36％为单个不完全闭塞病变，13％为单个完全闭塞病变)，14％为多个罪犯病变。心电图改变、核素负荷心肌灌注扫描和超声负荷心肌显像、冠脉造影病变特征(溃疡、血栓、夹层、狭窄与闭塞等)、TIMI II级以下的前向血流、血管内超声(IVUS)、光学干涉成像技术(OCT)和压力导丝测定都有助于识别“罪犯病变”。当无法判断罪犯血管时，可对多支病变中供血最为重要的血管进行PCI。

总之，处理多支病变应综合考虑患者的临床状况、医疗条件和病变特征，合理选择PCI完全和不完全血运重建方式。