膝骨性关节炎的治疗

骨关节炎(osteoarthritis，OA)是以反复发作的关节疼痛和逐渐出现的关节活动障碍为主要表现的慢性退行性病变。其最主要的病理变化为受累关节软骨的进行性破坏、软骨变性及软骨下骨质硬化等，本质为关节软骨基质的分解代谢和合成代谢的失衡。随着人口老龄化的发展，骨性关节炎已成为危害老年人身心健康的主要疾病,膝关节是最易受累的关节之一。

1、膝骨性关节炎(KOA)发生的危险因素：

(1)损伤：关节内骨折、半月板损伤、髌骨脱位等原因造成关节软骨损伤;

(2)过度负重：由于肥胖或膝关节内、外翻畸形而致关节面过度负重，肥胖超重的老年人膝关节易得此病;

(3)感染或炎症引起关节软骨破坏;

(4)软骨下骨坏死，如干脆性骨炎发生关节内游离体，造成关节软骨面损坏。

2、治疗方法

非手术治疗应根据患者的年龄、职业、关节受损程度，制定有针对性的、个性化的治疗。一个恰当的治疗方案，有助于缓解关节疼痛和僵直，提高关节活动的能力，改善患者的生活质量，包括物理治疗和(或)专业治疗、运动锻炼、体重控制、病人教育和药物治疗。

2.1 药物治疗 药物治疗在膝关节骨性关节炎治疗中占有重要地位，但膝关节炎疼痛机制复杂，关节肿胀、疼痛、滑液增多，并不是使用消炎镇痛药的绝对适应证。当运动锻炼、理疗等治疗措施无效时，可加用非甾体类消炎药(NSAIDS)，可根据药物的体内代谢特点、患者的用药反应等，确定给药剂量及间隔时间，并在治疗过程中调整剂量。常用药物有：

(1)止痛剂;

(2)非甾体类消炎药;

(3)软骨营养类药物;

(4)甾体类消炎药;

(5)透明质酸。给药途径有口服、外用和关节灌洗。

2.1.1 止痛药最常用的止痛药是扑热息痛(对乙酰氨基酚)，2000年欧洲风湿病协会将其推荐为膝关节炎一线药物，安全有效，耐受性良好，能缓解中度以下膝关节疼痛，但对较严重的疼痛，效果不佳，用量若大于2g/d，有发生上消化道出血的危险。

2.1.2 非甾体类消炎药(NSAIDs)是治疗骨性关节炎的传统用药，作用机制是阻止前列腺素的合成，起到止痛抗炎作用，但也减少了前列腺素保护胃黏膜的作用，可出现胃部不适，严重时导致胃溃疡或出血等副作用。Toheed等认为依托度酸(600ml/d)最有效，而消炎痛和阿司匹林在非甾体类消炎药中副作用最大。Perkins发现消炎痛可增加关节退变的速率。出于对减少非甾体类消炎药副作用的考虑，将其制成乳胶剂局部应用，如扶他林乳胶剂，外用涂抹来缓解关节疼痛。

2.1.3 软骨营养类药物应用日渐广泛，如硫酸萄糖胺、硫酸软骨素等。此类药效果较非甾体消炎药物好，药物起效慢，大多在4～6周后起效，停药后作用持续4～8周。硫酸萄糖胺是软骨细胞合成蛋白聚糖、透明质酸必需的生理物质，可以阻断骨关节炎病理进程，抑制可损害软骨的酶，但不抑制前列腺素的合成，有较温和的抗炎作用。硫酸软骨素口服吸收好，能抑制蛋白多糖和胶原分解代谢，刺激软骨层结构合成，对正常软骨无影响，仅对病变关节软骨起作用，止痛效果一般，但能明显改善关节功能。Peal认为硫酸软骨素和葡萄糖胺有效率分别为40.2％和34.5％，二者的每日有效剂量限定为1500ml。

2.1.4 透明质酸(HA) 1936年Meyer等从牛眼玻璃体中提取发现而命名，透明质酸钠(SA)为透明质酸的衍生物，分子量更大，有更好的黏弹性。膝关节骨性关节炎患者关节滑液润滑和吸收震荡能力降低，透明质酸分子含量减少，而透明质酸是关节滑液内一种含量丰实的长链大分子物质，在正常状态下，彼此缠绕形成网状结构，维持了正常关节滑液的流变学特性。

新近研究透明质酸不仅是关节滑液的主要组成成分，而且是关节软骨表面成分，能溶解在滑液内，减少低速运动时摩擦，吸收高速运动时的震荡，对滑膜及其下痛觉感受器与感觉纤维的兴奋性具有较强抑制作用，缓解关节疼痛，具有屏障作用和抗炎作用。向关节腔内注射透明质酸或其衍生物是治疗的一个手段，用玻璃酸钠注射液治疗膝关节骨性关节炎，5周后总有效率为96.3％，无明显毒副作用，停药16个月，74％的患者无复发。但此方法也有如关节化脓感染，无菌性急性关节炎等副作用。

2.1.5 关节腔内注射糖皮质激素类药物它可以稳定受损伤的溶酶体膜，防止蛋白水解酶的释放，抑制已释放的酶的活性，也抑制肥大细胞和组胺活性，并通过抑制细胞磷脂合成花生四烯酸来减少前列腺素的合成，从而降低炎症与免疫反应，但它能抑制蛋白聚糖及胶原的合成，对软骨的损害随注射激素增加而加重，一般情况下不应使用。

2.2 运动锻炼缓慢、温和的延展活动将帮助预防关节僵直，如瑜伽和太极拳;兼有治疗性和娱乐性的有氧锻炼，如散步、游泳等。运动可以增强股四头肌力量，增强关节稳定性，增强膝关节软组织韧性，同时，机械应力调节软骨层的合成和退变。运动也可减肥，减轻体重对承重关节压力，减少骨性关节炎发生的危险因素，减轻关节损害，提高关节功能。且简便易行，花费少，医生可根据患者不同病情，制定出适合个人的运动锻炼计划，有步骤地进行，能有效减轻病痛。

2.3 对病人进行健康教育和改变生活方式。有学者认为应用大量抗氧化性微量营养元素，尤其是维生素C，可以减小膝关节软骨缺失的危险，滞缓骨性关节炎病变发展。随着人们卫生保健意识的增强，饮食营养、减肥等良好的生活方式在骨性关节炎治疗中受到越来越多的重视，有关运动锻炼和减肥指南比药疗得到了更优先的考虑。

2.4 物理和专业治疗正确使用冷热疗法，借助辅助设备，如拐杖、吊带或鞋的嵌入物，安装必要的夹板、支具，指导正确使用关节。矿泉浴、沙疗、红外理疗、低能量激光、磁疗、活血化瘀中草药外敷、熏洗、浸泡、针灸等，作为辅助疗法应用可收到较好效果，可缓解疼痛，延缓病程，明显减少非甾体类抗炎药物的用量。

2.5推拿手法治疗

中医伤科手法有改善血液循环、消除肿胀、缓解肌肉痉挛、减轻疼痛和增强膝关节活动功能等作用。治疗方法有:

( 1) 松解法: 患者平卧, 医者用拇指腹依序按揉患者膝髌骨上、下、内、外侧的软组织,在压痛处重点按揉, 约10 分钟。

( 2) 揉骨突法: 患者平卧, 医者两手拇、食、中指固定患者髌骨, 依次向上、下、内、外及内上、内下方向推动髌骨数次, 对移动有阻力的方向要重点推揉, 然后将手掌轻压髌骨作环形揉动, 使髌骨在股骨髁软骨面上磨擦, 约10分钟。

( 3) 点压法: 患者仰卧, 医者位其患侧, 揉按血海、梁丘穴及髌骨周围; 用拇指按摩内外膝眼、膝关节两侧用擦法, 屈伸活动膝关节并用中指尖顶压委中穴, 力量由轻到重, 最后用掌心环揉髌骨, 约10分钟。

( 4) 扳膝法: 患者俯卧, 医者一手挡住患者膝国窝部, 一手握住踝关节, 辅助患肢膝关节被动伸直和屈出, 反复数次, 逐渐加大膝关节伸屈度数, 约5 分钟。

( 5) 抱膝法: 患者仰卧, 医者双手置于膝关节内外侧, 抱着团揉或一上一下, 揉擦并配合膝关节屈伸运动, 约10 分钟。

2.6中药外治法

2.6.1 熏洗热熨法

中药舒经活络洗剂(川乌、草乌、泽兰、地龙、牛膝、桂枝、甘草各10g, 海桐皮、威灵仙、土鳖虫各15g, 乳香、没药各6g), 置于纱布内, 放入约4 000mL 水中,煮沸后用文火再煎约25min, 加食醋5 调匙, 待水温降至40℃时, 反复泡洗患膝。或放入布袋中隔水加热后熨疗患膝。

2.6.2 中药敷贴法

用乌鸡膏治疗膝OA, 药膏制备: 乌鸡1 只, 白花蛇2 条, 蛤蚧1 对, 蜈蚣30 条, 甲鱼1 个,穿山甲、海桐皮、千年健、贯众、当归、川乌、天麻、红花、细辛、枸杞子、地骨皮、苍耳子、枳、五灵脂、海马、秦艽、荆芥、高良姜、乌药、阿魏、桔梗、威灵仙、桃仁、五味子、皂角刺、生地黄、补骨脂、阿胶、藁本、牛膝、土鳖虫、钩藤、丁香、血余炭、瓦儿茶、狗骨、沉香、象皮、熟附子各60g, 商陆、鹿茸、琥珀、三七、马钱子各30g, 干姜、乳香、没药、陈皮、全蝎、桂枝、肉从蓉、川芎、防风、防己、透骨草、巴戟天、地肤子、杜仲、紫草、五加皮、血竭、苍术、木瓜、苏木、自然铜各90g。将上述中药按《中药制剂手册》制成固体硬膏剂, 使用时将100g 药膏摊于白布上, 包裹患膝, 2 周更换1 次。

2.6.3 中药离子导入法

选用当归、赤芍各20g, 威灵仙、淫羊藿、透骨草、羌活、独活、防风、刘寄奴、延胡索、桂枝、细辛、苍术各15g, 红花、木香各10g, 置于药锅中, 加入清水500mL, 浸泡2h 后煎开30min, 制成药液后用离子导入仪导入患处。

2.7 中药内外兼治法

中医对膝关节骨性关节炎的治疗,总体上都以肝肾亏虚、瘀血痰湿阻络两方面进行辨证用药,治则为补益肝肾,温通经脉,活血化瘀,健脾化痰等。分期治疗:宏树臣根据病变特点分为初、中、晚期,初期重在活血化瘀、通经活络、祛风除湿,方用化瘀定痛汤,中、晚期以养血荣筋、补益肝肾为主,佐以温经通络、理气散结之中药,采用自拟益肾壮骨汤( 狗脊、续断、桑寄生、骨碎补、威灵仙、木瓜、牛膝等) 内服配合中药离子导入治疗106 例与采用非甾体抗炎药扶他林片口服配合扶他林乳剂外用治疗52 例对照。

结果:中药内服配合中药离子导入治疗膝骨性关节炎疗效显著、副作用少。用中药( 熟地30g, 当归、牛膝、鸡血藤各20g, 川芎、枸杞、黄芪、桑寄生、威灵仙各15g, 地龙、独活各10g 加减) 内服, 外敷( 红花5g, 丹参30g, 生马钱子0.5g, 生川乌草乌各5g, 蜈蚣2 条, 冰片2g 加醋布包) 治疗膝关节0A, 同时患膝进行不负重功能锻炼。

2.8手术治疗

2.8.1 切开直视下清理术 Maghuson(1941)首先倡用，优良率为65％～75％。适用于40岁以上肥胖妇女，关节肿胀、疼痛、关节边缘骨赘明显，关节内有游离体，负重关节比较完整，保守疗法治疗效果不佳者。

2.8.2 关节镜下清理术具有诊断和治疗双重功效。主要包括滑膜清除、关节面修整、软骨缺损处钻孔、骨赘切除、粘连松解、髌外侧支持带松解、破裂半月板修复、游离体摘除等方法，具有损伤小、术后恢复快的优点，但对膝关节损坏明显，已有内、外翻角度畸形者效果不佳，需行人工关节置换术。

2.8.3 胫骨高位截骨术　胫骨高位截骨术能恢复膝关节正常排列关系,使其符合生物力学轴线,以减轻症状,延缓关节炎的发展;同时又充分利用健康关节软骨的有利条件,使正在退变的关节得到部分修复。适用于年轻患者及关节轻度磨损者，胫骨平台骨质塌陷，不超过0.5cm。尤其对60 岁以下患者是一种延缓或免除关节置换的措施。

2.8.4 膝关节融合术适用于单发的膝关节严重骨性关节炎从事体力活动的年轻患者。

2.8.5 人工关节置换术 适用骨关节破坏较多，疼痛严重的老年病人。

2.8.6　其它　骨膜、软骨膜移植以及带软骨下骨的转移在临床上已应用,但形成的透明软骨机械耐受性差。自体软骨细胞的移植较有前途,在自体其他部位(骶髂关节处) 获取软骨前细胞,在体外与生长因子及人工合成的基质系统相混合,进行人工无菌培养。但此方法的困难是技术复杂、价格昂贵,远期疗效还需进一步研究。

本病的发病率越来越高, 膝关节OA 在治疗上采用非手术治疗如中医中药、针灸、推拿、熏蒸、水疗、物理治疗、注射疗法等等, 已取得一定成功的经验,运用非手术治疗是本病临床疗法中的重要选择。目前, 由于西医尚缺乏本病有效的防治手段, 非手术疗法特别是中医药治疗本病已积累有相当的临床经验, 但尚需要综合多种疗法优势, 探索传统与现代医学新的防治思路, 结合本病特点, 逐步建立较为系统合理的治疗本病的综合方案，希望在非手术治疗上取得重要进展。

目前对OA 的研究尽管取得许多进展,但这些研究中存在着一个共同问题,不是致力于导致关节软骨细胞凋亡的细胞内过程的认识及调控,而是把软骨的破坏寄希望于软骨细胞的增殖修复。由于关节软骨是无血管、神经、淋巴的特异化结缔组织,加之软骨细胞更新率较低,自身修复能力差。OA 患者软骨一旦开始损伤,其破坏速度比自身修复速度快。而且导致关节软骨细胞损伤的病因病机十分复杂,因此目前尚无特效的方法来阻止关节软骨的进行性破坏。

相信未来随着医学分子生物学、计算机辅助设计、纳米生物技术的发展,随着人类基因组计划和后基因组计划的顺利实施,将充分发挥中医药治未病的优势,进一步研究中药特别是补益肝肾药物对机体免疫反应、软骨细胞代谢、细胞因子活性的影响,将中西医有机地结合起来, 发挥中医药简、便、验、廉的优势，最终将为OA 的防治开辟一个广阔前景。