踝关节扭伤后顽固性疼痛和不稳定的手术治疗

踝关节扭伤是临床最常见的运动损伤之一。约80％－85％的患者通过各种保守治疗可以得到很好的恢复。但仍有15％－20％的患者将变成踝关节慢性不稳定，残留顽固性的踝关节疼痛和关节不稳定，这些患者最终往往需要接受手术治疗。但为什么需要手术？什么时候应该手术？做什么手术？

为什么需要手术

为什么踝关节慢性不稳定的患者需要手术？这要从踝关节慢性不稳定的症状谈起。

踝关节慢性不稳定的患者可以有三方面的症状：

1、踝关节初次扭伤后残留的症状：这种症状多以疼痛、肿胀为主，在初次扭伤即存在，一般是初次扭伤时局部软组织损伤造成的疼痛，包括腓骨长短肌损伤导致的踝关节后外侧疼痛、踝关节软骨损伤导致的踝关节腔内肿胀和疼痛，三角韧带损伤导致的踝关节内侧疼痛、外踝韧带或距腓前韧带损伤的踝关节外侧疼痛等。损伤的组织不仅导致局部疼痛，而且在关节内会进一步损伤关节，导致关节内其它正常组织如软骨的加速磨损；一个经常被疏忽的病损是，胫腓前韧带损伤和踝关节不稳。

2、踝关节韧带撕裂出现的关节不稳定症状：主要表现为反复发生的踝关节扭伤、“踝关节无力”现象和在不平地面或穿高跟鞋行走时的恐惧感。这种不稳定的症状不仅影响了患者的正常生活质量，而且每一次扭伤都是对踝关节的再损伤，从而导致踝关节越来越松弛，并导致关节及周围组织的继发损伤。这种踝关节不稳定状态，在行走或运动时导致关节异常负荷增加，从而加快关节的退变，增加了关节软骨损伤的可能；一个经常被疏忽的病因是，下胫腓前韧带损伤导致的踝关节不稳，也是踝关节长期慢性疼痛的原因。

3、踝关节反复扭伤后的继发症状：这种症状也表现为关节内和关节周围的疼痛、肿胀，在踝关节反复扭伤后逐渐出现，其原因是踝关节不稳定后出现的继发病变。最常见的是慢性滑膜炎的表现，即患者在长时间行走后可感觉到踝关节的肿胀、酸痛感。踝关节内继发软骨损伤是引起踝关节慢性不稳定关节疼痛的另一主要原因，研究显示，踝关节慢性不稳定病程越长，关节内软骨损伤越严重，在初次扭伤病例，只有40％左右的患者存在关节软骨损伤，但在踝关节慢性不稳定的病例中，高达70％以上患者可存在关节软骨损伤。这种继发的关节软骨损伤主要是踝关节反复扭伤产生的撞击、踝关节不稳产生的关节退变加速以及关节内原有病变增加了关节软骨的磨损，最终导致踝关节骨关节炎。国外研究已经证实踝关节不稳是导致骨关节炎的重要因素。

因此，踝关节慢性不稳定需要手术，不仅仅是手术可以减轻关节顽固性的疼痛，重建踝关节的稳定性，改善生活质量，更主要是手术可以防止病情加重，延缓或阻止踝关节晚期骨性关节炎的发生。

什么时候应该接受手术：

达到以下标准之一的患者应接受手术治疗：

1、踝关节扭伤的患者，如果3月以后仍有关节疼痛，且保守治疗疗效不明显者；

2、同一踝关节反复扭伤3次以上者。

如何选择手术方式：

手术方式根据患者的病情不同有所差别，基本上可以分为3个部分：

1、踝关节镜手术：踝关节镜手术是目前治疗踝关节腔内疾病最好的治疗手段。踝关节镜手术通过皮肤的微小切口，将很细的关节镜（直径2.7mm）伸入踝关节腔内观察，并通过其它微小切口置入同样精巧的工具（如射频、刨削刀等）对踝关节慢性不稳定关节内原发和继发的病变进行细致全面的处理，达到治疗目的。其手术创伤小，一般只需缝合1针，患者恢复快，单纯的踝关节镜清理手术在麻醉苏醒后即可下地行走。

2、稳定性重建手术：踝关节稳定性重建主要是重建踝关节外侧副韧带，包括距腓前韧带和跟腓韧带。

对于只有距腓前韧带损伤、踝关节不稳定程度比较轻的情况下，可以做简单的外侧副韧带延迟修补术（Brostrom手术）。该手术简单、创伤小、恢复快，一般3周后即可逐渐恢复活动。

但对于其他患者如踝关节韧带损伤严重、体重较重、运动要求较高或有某些特殊情况如全身性关节松弛的患者，则采用韧带重建手术，韧带重建手术可以分为两种方式：

（1）传统的非解剖韧带重建术：这些手术并没有根据原有韧带的止点进行重建，因此往往容易造成踝关节生物力学异常，长期随访时可以发现很多并发症，目前已经不主张进行该类重建手术；

（2）解剖韧带重建术：该手术根据原有韧带止点进行重建，可以重建基本正常的踝关节生物力学，是目前最理想的韧带重建手术。

韧带重建术一般需要取一段肌腱来重建韧带，可以是自体肌腱（取自自身）和/或异体肌腱（来自于其他人），目前不主张将人工肌腱应用于踝关节外侧韧带重建。

自体肌腱可以是自身的股薄肌腱、腓骨短肌腱等。以往多取用自身腓骨短肌腱，因为该肌腱可以在同一手术切口中取下，避免了另外的手术切口，但目前认为腓骨短肌对维持踝关节外侧稳定性同样具有重要作用。因此，为了重建踝关节稳定性而去损伤同样具有维持稳定作用的腓骨短肌，并不合理。自体股薄肌腱被广泛应用于前交叉韧带重建手术中，已被证明术后缺失股薄肌腱并不会发生严重后遗症。

3、踝关节外病变相关手术：针对踝关节外病变的手术，根据病变不同而有所差别，对于顽固性跗骨窦综合征需要进行跗骨窦清理术，对于严重的跟骨外翻需要进行跟骨截骨术，对于距下关节炎则可能需要进行距下关节清理或融合等。