嗜血细胞综合征（HLH）诊疗常规

一、诊断标准

1、分子诊断

基因改变符合HLH，即可确诊，主要的基因异常是：穿孔素基因突变和hMunc13-4基因突变。穿孔素基因(perforin gene)位于10q21，20-40％的FLH存在该突变，hMunc13-4基因位于17q25，该基因突变也是FLH的病因。

2、临床诊断(以下8条符合5条以上即可诊断)

临床表现

⑴发热

⑵脾肿大

实验室检查

⑶血细胞减少(2系以上)

Hb90g/L(新生儿100g/L)

Plt100*109/L

ANC1.0*109/L

⑷高甘油三酯或/和低纤维蛋白原血症

TG≥3.0mmol/L

Fib≤1.5g/L

组织学发现

⑸骨髓、脾脏或淋巴结中有嗜血现象，除外恶性病变。

新增诊断标准

⑹NK细胞活性减低或缺如

⑺血清铁蛋白(Fer)≥500ug/L

⑻可溶性CD25(IL-2受体)≥2400U/ml

二、化疗

1 、初始治疗(8周)

VP16： 150mg/m2, 2/w, (1-2W)

150mg/m2, 1/w, (3-8W)

Dex： 10mg/m2/d, (1-2W)

5mg/m2/d, (3-4W)

2.5mg/m2/d, (5-6W)

1.25mg/m2/d, (7W)

tapered stop (8w)

CsA： 第1周开始用(6mg/kg开始)，保持血药浓度200ng/ml。

鞘注： MTX+Pred二联用药。确诊时及治疗第2周进行CSF检查评估，如2周后病人有临床症状或脑脊液异常，则每4周进行1次鞘注。

2、维持治疗(9-40周)

VP16： 150mg/m2, 1/2w

Dex： 10mg/m2， 1/2w(用3天)

CsA： 维持用药，保持血药浓度200ng/ml。

三、疾病状态判断标准

1、化疗有效(分别于化疗后2w、4w判断，决定是否继续化疗或更换治疗方案)

⑴热退

⑵脾脏缩小

⑶Plt≥100*109/L

⑷Fib正常

⑸Fer下降≥25％

2、完全缓解

⑴热退

⑵无脾脏肿大(部分病人可轻度肿大)

⑶无血细胞减少(Plt≥100*109/L，Hb≥90g/L, ANC≥0.5*109/L)

⑷TG3mmol/L

⑸Fer500ug/L

⑹CSF转为正常(以前阳性者)

⑺可溶性CD25下降(可查者)

3、疾病活动

未达到上述完全缓解标准者

4、疾病反复

CR后又出现以下8条中3条以上者

⑴发热

⑵脾肿大

⑶Plt100*109/L

⑷TG≥3mmol/L

⑸Fib≤1.5g/L

⑹出现嗜血现象

⑺可溶性CD25≥2400U/ml

⑻Fer水平再度上升

出现CNS症状，可以作为单一的疾病反复指标!

四、移植治疗

1、移植治疗指征：原发(家族性)HLH，重症/持续不缓解的非FHL, 或8周初始治疗缓解，观察期间又复发的非FHL。

2、移植治疗方案

⑴供着：同胞BMT/PBSCT，全相合无关供者，单倍体相关供者、脐带血(非去T)

⑵预处理方案：Bu/Cy+VP16

Bu： 2mg/kg,po; 1.6mg/kg,iv; bid, d-8~-5

VP16: 30mg/kg,iv, 6H(max1800mg), d-4

Cy： 60mg/kg,iv, 1H, d-3~-2

⑶GVHD预防: CsA+sMTX(+1，+3，+6)

对于脐血移植者或肝功能异常者，可用MMF替代MTX，15mg/kg,bid; 从0天开始应用，40天后减停。

对于无关供者移植，加用ATG。