髋臼骨折有哪些治疗策略

髋臼骨折通常多由高能量的创伤引起，近年来,随着现代交通运输业及建筑业的发展,髋臼骨折的发病率明显增加,治疗不当,则致残率较高,并发症较多。目前临床多采用手术治疗移位的髋臼骨折，可明显改善关节功能。2005年9月-2007年12月，我们共收治42例髋臼骨折患者，临床疗效满意。报告如下。

1、临床资料

1.1一般资料

本组男29例，女13例。年龄5～56岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤29例，砸压伤8例，坠落伤5例。病程2h～41d。主要症状为髋部剧痛，髋关节功能障碍。按Letournel分类[1]：后壁骨折7例，后壁及后柱骨折5例，前壁骨折、前壁及前柱骨折各4例，双柱骨折5例。

双柱伴横行骨折、髋关节脱位伴髋臼骨折各3例，股骨颈骨折伴内壁粉碎性骨折、伴髋臼后壁骨折各3例,股骨头骨折伴后柱骨折3例、伴前壁骨折2例。合并坐骨神经损伤4例，颅脑损伤7例,腰椎压缩性骨折9例,肋骨骨折12例。常规行骨盆前后位，闭孔斜位及髂骨斜位X线片、CT扫描及CT三维重建成像确诊。

1.2术前准备

入院后即予以抗休克,维持生命体症平稳,积极救治其他脏器损伤,以股骨大粗隆骨牵引及胫骨结节或股骨髁上骨牵引,对合并骨盆环不稳者,选择骨盆外固定架临时固定,以防止骨片或骨折端压迫损伤股骨头软骨面,并使软组织松弛,以利于术中复位,对有中心性脱位或后脱位者需立即复位后维持牵引,术前48h清洁灌肠,术前30分钟使用抗生素,根据X线片及CT检查确定手术方案。

1.3治疗方法

待生命体症平稳,局部肿胀消退后,一般1～2周内手术。采用硬膜外麻醉或气管插管麻醉，根据术前CT三维重建选择Kocher-Langenbech入路15例，髂腹股沟入路11例，髂股入路2例,前后联合入路5例，9例保守治疗。本组采用拉力螺钉固定6例，重建钢板固定27例。1例外院后壁骨折重建后,髋臼后壁大部分缺损予全髋关节置换术，合并股骨颈及股骨头骨折先行中空螺钉固定。

1.4术后处理

术后常规抗感染,口服消炎痛等对症处理。留置引流管,根据引流量情况在24～48h内拔除。术后无需再行骨牵引，给予皮牵引。3天后指导伤肢主动收缩功能锻炼和关节的被动活动,可在CPM机上训练。2周后行主动伸屈髋关节锻炼,并可逐渐扶拐不负重行走。患肢负重须根据复查X线片的情况、视骨折愈合情况决定。

2、结果

本组术后均获得随访4个月～2.5年，平均15个月。X线片示骨折均愈合，愈合时间12～16周。3例发生异位骨化,2例发生创伤性关节炎。4例坐骨神经损伤于术后9个月基本恢复。按Matta[2]标准,即在X线片上骨折移位小于1mm为解剖复位,小于3mm为满意复位,大于3mm为不满意复位。本组42例中解剖复位25例,满意复位13例,不满意复位4例。疗效评价参照美国矫形外科研究院评价髋关节功能标准[3],分为:优,无疼痛,步态正常,关节活动至少为正常范围的75％,X线片无明显骨关节改变或轻度关节间隙狭窄及硬化;良,轻度疼痛,步态正常,关节活动范围大于正常的50％,X线片示关节面硬化,间隙狭窄,骨赘形成;差,显著疼痛,明显跛行,关节僵硬并伴有明显的畸形,X线片所见有明显关节炎改变。本组42例中随访结果:优24例,良10例,尚可6例,差2例,优良率80.95％。

3、讨论

3.1髋臼骨折为高能量损伤引起的关节内骨折,近年来随着对治疗髋臼骨折认识的不断深入,对髋臼骨折的治疗强调髋臼骨折的理想复位,恢复关节面尤其是臼顶负重面的平整已是临床共识。手术切开复位固定已成为治疗有移位的髋臼骨折的最理想治疗方法[4]。术前应常规行CT扫描,CT扫描对于显示骨折、观察碎骨片以及骨折的解剖关系均优于X线片，对骨折分类、治疗方案、术式选择及预后评估有一定指导意义[5-6]。

3.2严格掌握适应症

对于髋臼上穹顶及髋臼后壁完好、无较大移位、连续性好的稳定骨折，不可能重建的严重髋臼骨折，有手术禁忌证的髋臼骨折可考虑非手术治疗。对伴开放性骨折、邻近皮肤严重损伤、膀胱破裂、高热及骨质疏松等的髋臼骨折患者，应慎行手术治疗。

髋臼骨折的手术指症为[7]：

①骨折移位3mm;

②合并股骨头脱位或半脱位;

③合并关节内游离骨块;

④CT示后壁骨折缺损40％;

⑤移位骨折累及臼项(Matta顶弧角标准);

⑥无骨质疏松。

3.3手术时机

髋臼骨折在受伤早期,因并发症多，患者一般情况差,除开放性髋臼骨折或合并某些难以手术复位的股骨头脱位外,通常不应急诊手术,以免增加不必要的手术出血,早期治疗应包括手法或骨牵引复位已脱位的股骨头,这是减少股骨头缺血坏死率的关键,持续骨牵引还有利于防止骨片或骨折断端顶压股骨头,导致股骨头软骨的再损伤。因髋臼骨折的手术疗效与治疗时间密切相关,髋臼骨折应尽量争取早期手术,一般不超过3周,最好在伤后4～7d进行[8]。

因为此时深部的创伤性出血已停止，影响复位的瘢痕组织尚未形成，有利于骨折准确复位并减少出血量。损伤10d后，骨折块复位不易操作,损伤后3周骨痂阻碍骨折复位，疗效差，且损伤的组织开始出现纤维化,延时手术,很容易形成异位骨化和固定畸形,复位及固定均非常困难。Mears等[9]报道伤后2d、3～10d及11～21d手术解剖复位率分别为76％、68％和54％，伤后11d后手术的解剖复位率显著低于10d内手术。