骨性关节炎诊断与治疗

骨性关节炎（Osteoarthritis，OA）是一个以关节软骨退行性改变为核心，累及软骨下骨质、滑膜、关节囊及关节周围韧带、肌肉等结构的全方位、多层次、不同程度的慢性炎症，临床表现不一。OA以中老年患者多见，女性多于男性。60岁以上的人群中患病率可达50％，75岁的人群则达80％。该病的致残率可高达53％。OA好发于负重大、活动多的关节，最常受累的关节为膝关节（约占成人的6％）和髋关节（约3％）；脊柱（颈椎和腰椎）、肘、肩、踝、手等关节也可发病。

OA按致病因素可分为原发性和继发性两类。继发性OA与先天性异常、关节创伤、炎症、关节畸形力线异常、关节面不平整、关节不稳及慢性反复的积累性劳损等因素有关，可发生于任何年龄。原发性OA多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因。与原发性OA有关的危险因素有肥胖、遗传因素、激素和代谢紊乱等。

骨性关节炎的主要病理特征是透明软骨的丢失和软骨下骨的反应。软骨和软骨下骨的变化主要为退变磨损、骨质硬化、囊性变、骨赘形成，关节肥大变形。承重区的软骨表面粗糙，呈黄色无光泽，弹性降低，逐渐变薄、碎裂，脱落于关节腔内，形成游离体，软骨碎裂剥脱后暴露出软骨下骨质，继而产生软骨下骨的磨损。滑膜的病变表现为继发性滑膜炎。早期，滑膜无明显改变。随着病变的发展，滑膜和关节囊受脱落的软骨碎片的刺激而充血、水肿、增生、肥厚、滑液增多，产生继发性滑膜炎，滑膜吞噬包埋软骨碎屑而使滑膜增生、变厚，呈绒毛状，形成滑膜软骨瘤，脱落后形成关节游离体。这种滑膜的炎性变化与软骨损伤后引起的自身免疫反应有关。滑膜的血液循环障碍和滑膜细胞溶酶体酶释放改变了滑液的成分，又反过来加速了关节软骨的退行性改变。随着病变进展，关节囊及关节周围韧带纤维化并挛缩。

骨性关节炎临床表现 主要临床表现为关节疼痛、肿胀、畸形及由此导致的功能障碍。初期为轻度或中度间断性隐痛，少数为重度。多为钝痛，伴沉重感、酸胀感，淤滞感，活动后加重，休息时好转。疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，阴天时加重。疼痛部位不定，经常变换者也不少见，多位于髌股之间或股骨髁周围，和膝关节内侧。骨性关节炎的疼痛有以下特点：①活动痛 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重; ②负重痛 上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳、骑自行车时膝不痛；③静止痛 膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。常需经常变换体位，才得缓解；④主动活动痛 主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。在早晨起床时或久坐后起立时有关节僵硬及发紧感，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 分钟。手部关节可有明显肿大变形，可出现Heberden结节和Bouchard结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。膝关节活动时患者可感到骨摩擦音或摩擦感。疼痛、肌肉萎缩、关节囊及关节周围韧带软组织挛缩可引起关节导致活动度下降、无力，行走时打软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。后期出现膝关节内翻或外翻畸形，屈曲挛缩。化验检查血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。X线拍片可见非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。

膝关节骨性关节炎在临床上将其分为四期：①关节炎的发生前期，关节在活动后稍有不适，活动增加后伴有关节的疼痛及肿胀，在X 线及MRI检查上看不到明显软骨损害迹象。②关节炎改变的早期，活动多后有明显的疼痛，休息后减轻，X 线观察，改变较少，只有MRI 可见软骨轻度损害，同位素检查，被损关节可见凝聚现象。③骨性关节炎的进展期，骨软骨进一步损害，造成关节畸形，功能部分丧失，X 线可见关节间隙变窄，关节周围骨的囊性变，有时有游离体出现。④骨关节炎的晚期，骨的增生、软骨的剥脱以及导致功能完全丧失，关节畸形明显，X 线示关节间隙变窄，增生严重，关节变得粗大，甚至造成骨的塌陷。

2007年10月12日，中华医学会骨科分会发布《骨关节炎诊治指南》，对OA治疗进行了规范。所谓ＯＡ的规范性治疗是指：临床医生面对不同的就诊患者，能根据患者疼痛的程度、发病的部位、患病时间的长短以及疼痛持续的时间等的不同，因人而异，制定系统的治疗计划，正确选择非药物性治疗（包括物理治疗、患者的疾病知识教育等）、药物治疗（何种类型的药物治疗）以及手术治疗等方法。

非药物性保守治疗

非药物性保守治疗是ＯＡ最基础的治疗方式。其他治疗方式包括药物治疗及手术治疗等，均应在此基础上进行。对于初次就诊但症状不重的ＯＡ患者而言，这应该是临床医生首先推荐的治疗方式。治疗方式具体包括：

１、患者疾病知识教育 通过良好的疾病知识教育，使患者对ＯＡ的发病原因、病理变化以及转归等有正确的认识，树立战胜疾病的自信心，积极与医生配合。这样不仅使患者消除了紧张情绪，主观感觉疼痛减轻，减少了到医院就诊的次数，而且日常活动量增加，明显提高了生活质量。

２、物理治疗 在对患者进行正确的疾病知识教育后，配合适当的有氧锻炼及肌肉力量练习不仅能减轻患者的疼痛，而且能减少止痛药物的用量，从而提高了临床治疗效果。对于膝关节ＯＡ患者而言，股四头肌的力量尤为重要。以往我们通常认为，ＯＡ患者的股四头肌无力是因为关节疼痛而导致的废用性萎缩，但最近的研究发现，一些具有放射学ＯＡ的表现但没有疼痛等临床症状的人群依然表现有股四头肌的无力。因此，股四头肌无力导致的关节不稳定可能是导致ＯＡ发病的原因，而不仅仅是发病后疼痛引起的结果。有观点认为应该减少活动和走

路；还有观点认为多活动能把骨刺磨平或磨光滑。其实，两者都不对。功能锻炼的目的是维持一定的关节活动度和肌肉力量。最好的锻炼方式是游泳，水的浮力可以减轻体重对关节的压力，从而可在水中进行较剧烈的活动以减少体重，这样既不会因运动过量而增加关节磨损，也不会由于活动过少而过度肥胖及肌肉萎缩。

３、减肥 减肥可以降低关节的负荷，从而减少关节的进一步磨损。研究发现，单纯节食减肥的效果没有通过锻炼在降低体重的同时增加肌肉力量的效果为好。

药物治疗

对于经过单纯的非药物性保守治疗没有明显效果的ＯＡ患者，则可采用相关的药物治疗，包括口服药物、外用药物以及关节内用药等。镇痛药物的应用应遵循中华医学会《骨性关节炎诊治指南》。

１、对于轻度至中度疼痛的ＯＡ患者来说，对乙酰氨基酚被美国类风湿学会推荐为首选用药（一线药物）。对乙酰氨基酚的镇痛效果与普通非类固醇类抗炎药相比没有明显区别，但其价格便宜、副作用小。

对于有慢性肝病的患者或有长期饮酒史的患者应谨慎使用对乙酰氨基酚。为避免引起肝脏毒性反应，其每天最大用量不应超过４克。对乙酰氨基酚能延长抗凝药物华发林的半衰期，因此，当二者同时应用时应监测凝血酶原时间。对乙酰氨基酚对肾脏的影响小，美国肾脏学会将其列为肾功能不全患者首选的止痛用药。

２、对于中度至重度疼痛的ＯＡ患者，首先推荐使用非类固醇类抗炎药（ＮＳＡＩＤｓ）。临床常用的包括非特异性ＣＯＸ抑制剂（双氯芬酸、布洛芬、萘普生等）、倾向性ＣＯＸ－２抑制剂（美洛昔康等）以及特异性ＣＯＸ－２抑制剂（昔布类）。由于ＮＳＡＩＤｓ药物具有导致胃肠道出血和增加肾脏毒性的危险性，在应用时应谨慎。特异性ＣＯＸ－２抑制剂由于主要作用于ＣＯＸ－２，而不作用于ＣＯＸ－１，所以胃肠道安全性较好；美洛昔康对ＣＯＸ－２作用较强，而对ＣＯＸ－１作用较弱，所以也具有较好的胃肠道安全性。同样，肾脏安全性也值得关注。ＮＳＡＩＤｓ药物的肾脏毒性主要是可抑制肾脏前列腺素，影响其对肾脏有效血流量的调节。萘丁美酮在进入肾脏前被转化成非活性代谢产物，因此，对肾脏功能影响较小。在选药过程中，医生应根据药物特性和患者情况综合考虑，个体化用药。

服用ＮＳＡＩＤｓ药物导致上消化道出血的危险因素包括：年龄大于６５岁、有上消化道溃疡史或上消化道出血史、同时服用糖皮质激素和抗凝药、长期吸烟或者饮酒等。无论在任何时候，都不能同时应用两种不同的ＮＳＡＩＤｓ药物，因为这类药的不良反应具有协同作用，且合用镇痛效果没有明显增加。ＮＳＡＩＤｓ药物用量应该从小剂量开始，只有在疗效不佳时才可以增加剂量至抗炎的水平。

当ＯＡ患者具有中度至重度的疼痛并且关节具有炎症（关节积液等）表现时，医生可以考虑在为患者进行关节内穿刺抽液的同时，给予关节内注射糖皮质激素。这种方法可以单独应用，也可以与口服对乙酰氨基酚、ＮＳＡＩＤｓ联合应用。只要严格执行无菌操作，关节穿刺的感染率是很低的。

３、对于剧烈疼痛的ＯＡ患者，如果经过上述治疗后症状没有明显缓解，或者不适合应用ＮＳＡＩＤｓ药物时，则可以应用阿片类药物止痛。阿片类镇痛药物的主要不良反应是恶心、呕吐、眩晕、便秘等。

另外，医生应该根据患者的具体情况，如患病部位、疼痛的严重程度、伴随疾患等，考虑选用其他的治疗方式。（１）对于轻至中度疼痛而又不希望口服药物的膝关节ＯＡ患者，可以考虑采用外用药如双氯芬酸钠或者中医传统的膏药进行治疗。（２）对于具有发生上消化道出血等并发症的高危患者而言，应考虑选择胃肠道安全性高的药物。对于有高血压、充血性心力衰竭以及肾脏功能不全的患者应慎用ＣＯＸ－２抑制剂；也可采取ＮＳＡＩＤｓ药物与一种胃黏膜保护剂或者质子泵抑制剂联合应用以降低胃肠道出血危险。（３）对于通过物理治疗和对乙酰氨基酚治疗效果不明显的患者，或者不适合应用ＮＳＡＩＤｓ及应用后效果不佳者，也可以采用关节内注射透明质酸钠的方法进行治疗。在缓解疼痛方面，透明质酸钠与口服ＮＳＡＩＤｓ药物没有明显区别，但发挥作用的时间较晚。其不良反应包括注射部位轻到中度的红肿疼痛，个别患者可出现关节疼痛、肿胀加重。（４）对于就诊时已经开始应用ＮＳＡＩＤｓ药物的ＯＡ患者，如果没有经过系统的非药物性保守治疗（如物理治疗、肌肉力量练习、有氧训练等），则应该嘱咐患者在继续服用药物的同时开始进行肌肉力量练习等物理治疗，这样有可能会减少药物的用量。如果患者的症状已经完全缓解，则可以停用药物改为单纯的物理治疗。

４、其他治疗方面的临床及研究近况：硫酸氨基葡萄糖、双醋瑞因等作为改善软骨结构的慢作用药物，已被证明对骨性关节炎明显确切的治疗作用，安全性高。关节内注射玻璃酸钠制剂可增强滑液的保护和润滑作用，同时对软骨和滑膜起到生物机械保护和分子屏障化学保护作用 ，营养修复关节软骨 ，缓解关节疼痛。疗效确切，适合于骨性关节炎每一期的治疗。

手术治疗

对于经过上述正规的非手术治疗后疗效不佳，患者存在持续性关节疼痛而严重影响日常生活质量的，可以考虑行外科手术治疗。手术的目的在于减轻关节疼痛、矫正畸形、保留关节的功能和稳定性，或恢复严重患者的关节功能。就下肢膝、髋关节ＯＡ而言，最常用的手术治疗方式包括关节镜下清理术、胫骨高位截骨术、全髋／全膝关节置换术等。

１、关节镜清理术适用于年龄相对轻、关节内有游离体、骨赘明显而关节软骨面尚较为完整者，经保守治疗效果欠佳或者因为药物的不良反应等而无法坚持药物治疗的患者。关节镜技术的发展增加了早期外科治疗的机会，可在关节镜的直视下将关节腔内的游离体或骨赘等清除干净，手术创伤小、痛苦小，恢复快，

对关节功能的影响也不大，越来越受到广大患者的欢迎。手术效果与关节的退变程度以及患者的年龄等有关。退变越重、年龄越大则疗效越差。应该注意的是，关节清理术只是一姑息性手术而非根治性手术。

２、胫骨高位截骨术适用于膝关节单纯内侧或外侧单侧室的骨性关节炎，而相对侧间室仍相对正常的ＯＡ患者。截骨术对矫正膝关节内、外翻畸形特别有用。正确的截骨术不但疗效肯定，而且疗效持续时间长，特别适用于活动量大、病变破坏轻的年轻患者。手术的目的是将下肢的负重力线由患侧间室转移到相对正常的间室，但对于年龄大于６０岁、关节有屈曲畸形以及关节内外翻角度过大的患者均不适用。关节融合术也是一种可靠的方法，适用于单一的下肢负重关节，主要是关节破坏严重、比较年轻、活动量大的患者。就是把破坏严重的关节人为融合在一起固定死，使关节达到无痛的效果，但术后功能受限，关节不能打弯，尤其对于女性患者行膝关节融合，会使生活极不方便，故这种手术不到万不得已时不做。

３、人工关节置换术治疗骨性关节炎在过去的２０年中取得了突飞猛进的进步。现在无论是材料学、假体设计、制作工艺还是手术技术均已达到了相当成熟的阶段。目前人工关节技术，特别是髋关节和膝关节置换术，已被认为是非常肯定的治疗方法。对于持续性严重疼痛、放射学有明显的退变、年龄在６０岁以上的ＯＡ患者，均可以考虑行关节置换术。与其他治疗效果相比，虽然一次性花销大，但长远效果理想。并且随着手术效果的不断提高，患者的年龄可以适当放宽。人工关节置换的手术效果与手术时机、手术医生的经验、医院的整体条件、患者术前的身体状况、围手术期的处理以及术后康复训练都有直接的关系。国外报道人工髋关节20年成功率达到80％以上，人工膝关节15年成功率超过90％。