饥饿、创伤后的代谢变化

机体在饥饿或创伤的情况下，受神经-内分泌的调控，可发生一系列病理生理变化，包括物质代谢及能量代谢的变化。营养支持治疗时，需适应这些变化。

一、饥饿时的代谢变化

机体对饥饿的代谢反应是调节机体的能量需要。减少活动和降低基础代谢率。减少能量消耗，从而减少机体组成的分解。单纯饥饿引起的代谢改变与严重创伤或疾病诱发的代谢反应虽有所不同，但其反应的唯一目的均是维持生存。

1、内分泌及代谢变化 为使机体更好地适应饥饿状态，许多内分泌物质参与了这一反应。其中主要有胰岛素、胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺、甲状腺素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素等。这些激素的变化直接影响机体的碳水化合物、蛋白质及脂肪等的代谢。饥饿时，血糖下降。为维持糖代谢恒定，胰岛素分泌立即减少，胰高糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速糖原分解，使糖生成增加。随着饥饿时间延长，上述激素的变化可促使氨基酸自肌肉动员，肝糖异生增加，糖的生成由此增加，但已同时消耗了机体蛋白质。饥饿时，受内分泌的支配，体内脂肪水解增加，逐步成为机体的最主要能源。充分利用脂肪能源，尽量减少糖异生，即减少蛋白质的分解，是饥饿后期机体为生存的自身保护措施。反映在尿氮排出量的变化，初期约8．5g几，饥饿后期则减少至2～4g／d。

2、机体组成的改变 饥饿可导致机体组成的显着变化，包括水分丢失，大量脂肪分解。蛋白质不可避免地被分解，使组织、器官重量减轻，功能下降。这种变化涉及所有器官，例如肾浓缩能力消失，肝蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可导致死亡。

二、创伤、感染后的代谢变化

1、神经、内分泌反应 创伤等外周刺激传导至下丘脑，后者随即通过神经―内分泌发生一系列反应。此时交感神经系统兴奋，胰岛素分泌减少，肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素及抗利尿激素分泌均增加。

2、机体代谢变化 在抗利尿激素及醛固酮的作用下，水钠潴留，以保存血容量。创伤、感染可致水、电解质及酸碱平衡失调。交感神经所致的高代谢状态，使机体的静息能量消耗(邢E)增加。正常成人的REE约为104．6ld(25kcal)／(kg，d)，创伤、感染时视其严重程度REE可增加 20％～40％不等，只有大面积烧伤的REE才会增加50％～100％。通常的择期性手术，REE的增幅不大，约10％左右。适量的能源提供是创伤、感染时合成代谢的必备条件。创伤时机体对糖的利用率下降，容易发生高血糖、、糖尿。蛋白质分解增加，尿氮排出增加，出现负氮平衡。糖异生过程活跃，脂肪分解明显增加。

3、肠内营养，凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，营养支持时应首选肠内营养(enteral nutrition，EN)。肠内营养制剂经肠道吸收入肝，在肝内合成机体所需的各种成分，整个过程符合生理。肝可发挥解毒作用。食物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能。食物中的某些营养素(谷氨酰胺)可直接被粘膜细胞利用，有利于其代谢及增生。肠内营养无严重并发症，也是明显的优点。

(一)肠内营养制剂

为适合机体代谢的需要，EN制剂的成分均很完整，包括碳水化合物、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。两种溶液的最终浓度为24％，可供能量4．18bJ(1kcal)／mi。

根据病情需要，EN制剂大致可分成两类：

1、以整蛋白为主的制剂 其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，碳水化合物源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油。不含乳糖。溶液的渗透量(压)较低(约320mmol／L)。适用于胃肠道功能正常者。

2、以蛋白水解产物(或氨基酸)为主的制剂 其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，碳水化合物源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯。也不含乳糖。渗透量(压)较高(470―850mmol／L)。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。

有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等。后者是指可溶性果胶等，

具有调整肠动力、刺激肠粘膜增生的作用。纤维素在结肠内被细菌分解为短链脂肪酸(SCFA)，可被吸收供能。新产品还有适用于严重应激、糖尿病、癌症的制剂，以及增强免疫的制剂。

(二)肠内营养的实施

由于肠内营养制剂均有特殊气味，病人常不愿口服，或口服量不能达到治疗剂量，因此EN的实施基本上均需经导管输入。最常用的是鼻胃管，也有鼻十二指肠管和鼻空肠管，营养液可直接进人肠道。空肠造口管也是常用的输人途径。

营养液的输入应缓慢、匀速，常需用输液泵控制输注速度。为使肠道适应，初用时可稀释成12％浓度，以50ml／h速度输入，每8-12h后逐次增加浓度及加快速度，约3～4天后达到全量，即24％100ml／h，一天总液体量约2 000ml。要避免一次大量推注营养液，以免发生腹胀、腹泻。室温较低时要将营养液适当加温。

三、并发症的防治 肠内营养的并发症不多，也不严重，主要有：

1、误吸 由于病人年老体弱，昏迷或存在胃潴留，当通过鼻胃管输入营养液时，可因呃逆后误吸而导致吸人性肺炎。这是较严重的并发症。预防措施是病人取30~半卧位，输营养液后停输30分钟，若回抽液量150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入。

2、腹胀、腹泻 发生率3％～5％。与输入速度及溶液浓度有关，与溶液的渗透压也有关。输注太快是引起症状的主要原因，故应强调缓慢输入。因渗透压过高所致的症状，可酌情给予阿片酊等药物以减慢肠蠕动。

四、肠内营养适应证

1、胃肠功能正常、但营养物质摄人不足或不能摄人者。如昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病症(非胃肠道疾病)等。这类病人胃肠道功能基本正常，应尽量采用肠内营养支持。

2、胃肠道功能不良者。例如消化道瘘、短肠综合征等。消化道瘘者所用的EN制剂以肽类为主，可减轻对消化液分泌的刺激作用。营养液最好能输至瘘口的远端肠道，或采取措施将肠外瘘的瘘口暂时封住。若EN溶液输入后使肠瘘引流大量增加，则得不偿失，应调整措施，或改用肠外营养。

急性重症胰腺炎的病程很长，在病情稳定后(约发病后3～4周)，可经空肠造口管或鼻空肠管输入EN制剂。由于营养液不经过十二指肠，因此不会刺激胰液分泌而使病情加重。EN的应用可避免肠外营养所致的并发症，可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。

3、胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者，例如糖尿病或肝肾衰竭者。原则上，只要胃肠功能基本正常，这类病人仍然属于肠内营养的适应证。肠内营养引起糖尿病人糖代谢紊乱的程度比肠外营养轻，容易控制。肠内营养用于肝肾衰竭者，虽对肝肾功能影响较小，但因这类病人往往伴有不同程度的胃肠功能不良，对肠内营养的耐受性较差，因此以减量使用为宜。

肠外营养

凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养(parenteralnutrition，PN)的适应证。从外科角度，营养不良者的术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、严重感染与脓毒症、大面积烧伤，以及肝肾衰竭等，都是应用PN的指征。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别是腹部大手术之后。肠道炎性疾病，如溃疡性结肠炎和Crohn病，应用PN可使肠道休息，有利于病情缓解。恶性肿瘤病人在营养支持后会使肿瘤细胞增殖、发展，因此需在营养支持的同时加用化疗药物。化疗期或放疗期应用PN可补充摄食之不足。

(一)肠外营养制剂

葡萄糖是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖能量，补充葡萄糖100g／24h就有显着的节省蛋白质的作用。来源丰富、价格低廉也是其优点。通过血糖、尿糖的监测能了解其利用情况，相当方便。但葡萄糖的应用也有不少缺点。首先是用于PN的葡萄糖溶液往往是高浓度的，25％及50％葡萄糖液的渗透量(压)分别高达1 262及2 525mmolA．，对静脉壁的刺激很大，不可能经周围静脉输注。其次是机体利用葡萄糖的能力有限，为5mg／(kg?min)，过量或过快输入可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷。外科病人合并糖尿病者不少，糖代谢紊乱更易发生。另外，应激时机体利用葡萄糖的能力下降，多余的 糖将转化为脂肪而沉积在器官内，例如肝脂肪浸润，损害其功能。因此，目前PN时已不用单一的葡萄糖能源。

脂肪乳剂是PN的另一种重要能源。以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂，制成的乳剂有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。乳剂的能量密度大，10％溶液含热量4．18k)(1kcal)／mi。10％溶液为等渗，可经周围静脉输入。应激时其氧化率不变、甚至加快。脂肪乳剂安全无毒，但需注意使用方法。单独输注时速度要慢，先以lml／min开始，500ml的输 注需用5～6ho输注太快可致胸闷、心悸或发热等反应。脂肪乳剂的最大用量为2g／(ks?d)。脂肪乳剂可按其脂肪酸碳链长度分为长链甘油三酯(LCT)及中链甘油三酯(MCI)两种。LCT内 包含人体的必需脂肪酸(EFA)――亚油酸、亚麻酸及花生四烯酸，临床上应用很普遍。MCT的主要脂肪酸是辛酸及癸酸。MCT在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，且极少沉积在 器官、组织内。但MCT内不含EFA，且大量输入后可致毒性反应。临床上对于特殊病人(例如肝功能不良)常选用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂(两者重量比为1：1)。脂肪乳剂的新制剂还 有：以橄榄油为原料的乳剂，其多不饱和脂肪酸(PUFA)较LCT乳剂少，可减轻脂质过氧化所致的免疫抑制。另外，在乳剂中增加维生素E，也有减轻脂质过氧化的作用。

3、复方氨基酸溶液 是按合理模式(人乳或鸡蛋白)配制的结晶、左旋氨基酸溶液。其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。复方氨基酸有平衡型及特殊型两类。平衡氨基酸溶液含EAA 8种，NEAA 8～12种，其组成符合正常机体代谢的需要，适用于大多数病人。特殊氨基酸溶液专用于不同疾病，配方成分上作了必要调整。例如用于肝病的制剂中含BCAA较多，而含芳香氨基酸较少。用于肾病的制剂主要是含8种必需氨基酸，仅含少数非必需氨基酸(精氨酸、组氨酸等)。用于严重创伤或危重病人的制剂含更多的BCAA，或含谷氨酰胺二肽等。关于谷氨酰胺，由于其水溶性差，而且在溶液中不稳定，容易变性。为此，目前用于肠外营 养的谷氨酰胺制剂都是用谷氨酰胺二肽(如甘氨酰-谷氨酰胺、丙氨酰-谷氨酰胺)。此二肽物质的水溶性好，稳定，进人体内后可很快被分解成谷氨酰胺而被组织利用。

4、电解质 肠外营养时需补充钾、钠、氯、钙、镁及磷。有关的制剂，其中不少是临床常用制剂，例如10％氯化钾、10％氯化钠、10％葡萄糖酸钙及25％硫酸镁等。磷在合成代谢及能量代谢中发挥重要作用，肠外营养时的磷制剂有无机磷及有机磷制剂两种，前者因易与钙发生沉淀反应而基本不用，有机磷制剂为甘油磷酸钠，含磷10mmol／10ml。

5、维生素 用于肠外营养的维生素制剂有水溶性及脂溶性两种，均为复方制剂。每支注射液包含正常人各种维生素的每日基本需要量。

6、微量元素 也是复方注射液，每支含锌、铜、锰、铁、铬、碘等多种微量元素，每支含正常人每天需要量。

7、生长激素 基因重组的人生长激素具有明显的促合成代谢作用。对于特殊病人(烧伤、短肠综合征、肠瘘等)同时应用生长激素能增强肠外营养的效果，利于伤口愈合和促进康复。注意掌握指征，要避开严重应激后的危重期。常用量为8～12U?d，一般不宜长期使用。

(二)全营养混合液

肠外营养所供的营养素种类较多。从生理角度，将各种营养素在体外先混合在3L塑料袋内(称全营养混合液)再输入的方法最合理。同时进入体内的各种营养素，各司其职，对合成代谢有利。另外，混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低，使经周围静脉输注成为可能。混合后输注，使单位时间内的脂肪乳剂输入量大大低于脂肪乳剂的单瓶输注，可避免因脂肪乳剂输注过快的副反应。全营养混合液是在无菌环境下配制，使用过程中无需排气及更换输液瓶，全封闭的输注系统大大减少了污染的机会。全营养混合液的配制过程要符合规定的程序，由专人负责，以保证混合液中的脂肪乳剂的理化性质仍保持在正常状态。

在基本溶液中，根据病情及血生化检查，酌情添加各种电解质溶液。由于机体无水溶性维生素的贮备，因此肠外营养液中均应补充复方水溶性维生素注射液。短期禁食者不会产生脂溶性维生素或微量元素缺乏，因此只需在禁食时间超过2～3周者才予以补充。溶液中需加正规胰岛素适量(胰岛素：葡萄糖1U：8～10g)。

各种特殊病人，营养液的组成应有所改变。糖尿病应限制葡萄糖用量，并充分补充外源性胰岛素，以控制血糖。可增加脂肪乳剂用量，以弥补供能之不足。对于肝硬化有肝功能异常(血胆红素及肝酶谱值升高)的失代偿期病人，肠外营养液的组成及用量均应有较大的调整。此时肝合成及代谢各种营养物质的能力锐减，因此肠外营养液的用量应减少(约全量的1／2左右)。在营养制剂方面也应作调整，包括改用BCAA含量高的氨基酸溶液，改用兼含LCT及MCT的脂肪乳剂等。合并存在明显低蛋白血症的病人，由于肝合成白蛋白的能力受限，因此需同时补充人体白蛋白，才能较快纠正低白蛋白血症。肾衰竭病人的营养液中，葡萄糖及脂肪乳剂用量一般不受限制，氨基酸溶液则常选用以EAA为主的肾病氨基酸。除非具备透析条件，否则应严格限制入水量。

(三)肠外营养的输入途径

由于全营养混合液的渗透压不高，故经周围静脉输注并无困难，适宜于用量小、PN支持不超过2周者。对于需长期PN支持者，则以经中心静脉导管输人为宜。该导管常经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺置人至上腔静脉。全营养混合液常需12～16h输完，也可24h连续输注。

(四)肠外营养的并发症

充分认识肠外营养的各种并发症，采取措施予以预防及积极治疗，是实行肠外营养的重要环节。并发症可分为技术性、代谢性及感染性三类。

1、技术性并发症 这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。包括穿刺致气胸、血管损伤，神经或胸导管损伤等。空气栓塞是最严重的并发症，一旦发生，后果严重，甚至导致死亡。

2、代谢性并发症 代谢性并发症从其发生原因可归纳为三方面：补充不足、糖代谢异常，以及肠外营养本身所致。

补充不足所致的并发症主要是：

①血清电解质紊乱：在没有额外丢失的情况下，肠外营养时每天约需补充钾50mmol，钠40mmol，钙及镁20―30mmol，磷10mmol。由于病情而丢失电解质(如胃肠减压、肠瘘)，则应增加电解质的补充量。低钾血症及低磷血症在临床上很常见。

②微量元素缺乏：较多见的是锌缺乏，临床表现有口周及肢体皮疹、皮肤皱痕及神经炎等。长期肠外营养还可能因铜缺乏而产生小细胞性贫血；铬缺乏可致难控制的高血糖发生。对病程长者，在肠外营养液中常规加入微量元素注射液，可预防缺乏症的发生。

③必需脂肪酸缺乏(EFAD)：长期肠外营养时若不补充脂肪乳剂，可发生必需脂肪酸缺乏症。，临床表现有皮肤干燥、鳞状脱屑、脱发及伤口愈合迟缓等。只需每周补充脂肪乳剂一次，就可预防缺乏症的发生。

糖代谢紊乱所致的并发症是：

①低血糖及高血糖：低血糖是由于外源性胰岛素用量过大或突然停止输注高浓度葡萄糖溶液(内含胰岛素)所致。因很少单独输注高浓度葡萄糖溶液，这种并发症已少见。高血糖则仍很常见，主要是由于葡萄糖溶液输注速度太快或机体的糖利用率下降所致。后者包括糖尿病人及严重创伤、感染者。严重的高血糖(血糖浓度超过40mmol／L)司导致高渗性非酮性昏迷，有生命危险。对高糖血症者，应在肠外营养液中增加胰岛素补充(1U：1～4g不等)，随时监测血糖水平。重症者应立即停用含糖溶液，用低渗盐水(0．45％)以250ml／h速度输人，降低血渗透压。同时输入胰岛素(10～20U／h)，促使糖进入细胞内，降低血糖水平。需注意常同时存在的低钾血症，亦应予以纠正。

②肝功能损害：肠外营养引起肝功能改变的因素很多，其中最主要的原因是葡萄糖的超负荷引起的肝脂肪变性。临床表现为血胆红素浓度升高及转氨酶升高。为减少这种并发症，应采用双能源，以脂肪乳剂替代部分能源，减少葡萄糖用量。

肠外营养本身引起的并发症有：

①胆囊内胆泥和结石形成：长期全肠外营养(totalparenteral nutrition，TPN)治疗，因消化道缺乏食物刺激，胆囊收缩素等肠激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥，进而结石形成。实施TPN 3个月者，胆石发生率可高达23％。尽早改用肠内营养是预防胆石的最有效的措施。

②胆汁淤积及肝酶谱升高：部分病人PN后会出现血清胆红素、ALT、AKP及r-GT值的升高。引起这种胆汁淤积和酶值升高的原因是多方面的：葡萄糖超负荷、TPN时肠道缺少食物刺激、体内的谷氨酰胺大量消耗，以及肠屏障功能受损使细菌及内毒素移位等均可影响肝功能。复方氨基酸溶液中的某些成分(如色氨酸)的分解产物以及可能存在的抗氧化剂(重硫酸钠)等对肝也有毒性作用。通常由TPN引起的这些异常是可逆的，TPN减量或停用(改用肠内营养)可使肝功能恢复。

③肠屏障功能减退：肠道缺少食物刺激和体内谷氨酰胺缺乏是使肠屏障功能减退的主要原因。其严重后果是肠内细菌、内毒素移位，损害肝及其他器官功能，引起肠源性感染，最终导致多器官功能衰竭。为此，尽早改用肠内营养，补充谷氨酰胺，是保护肠屏障功能的有效措施。

3、感染性并发症 ，肠外营养的感染性并发症主要是导管性脓毒症。其发病与置管技术、导管使用及导管护理有密切关系。临床表现为突发的寒战、高热，重者可致感染性休克。在找不到其他感染灶可解释其寒战、高热时，应考虑导管性脓毒症已经存在。发生上述症状后，先作输液袋内液体的细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。观察8小时，若发热仍不退，则需拔除中心静脉导管，并作导管头培养。一般拔管后不必用药，发热可自退。若24小时后发热仍不退，则应选用抗生素。导管性脓毒症的预防措施有：放置导管应严格遵守无菌技术；避免中心静脉导管的多用途使用，不应用于输注血制品、抽血及测压；应用全营养混合液的全封闭输液系统；置管后的定期导管护理等。

(五)肠外营养的监测

1、全身情况 有无脱水、水肿，有无发热、黄疸等。

2、血清电解质、血糖及血气分析 每天测定，3天后，视稳定情况每周测1～2次。

3、肝、肾功能测定，每1～2周1次。

4、营养指标 包括体重、淋巴细胞计数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白测定，每1～2周一次。有条件时测氮平衡。